肝癌是全球最常见的致命恶性肿瘤,在全球死亡原因中排第四位。其死亡率高的原因之一在于肝癌患者一经确诊已是肝癌晚期，肿瘤较大，侵犯了周围的血管，甚至发生了转移，导致晚期患者已无法接受根治性的手术治疗。仅有5-15%的肝癌患者确诊于肝癌早期，可以做肿瘤切除手术，得到根治[1]。
然而这是否意味着晚期肝癌患者无法得到根治性治疗呢？实际上，通过转化治疗仍然有可能使晚期患者的肿瘤可以被控制、缩小、甚至降期，原本不可切除的肿瘤在治疗后具备了可以切除的条件，有望得到根治。
何为转化治疗？所谓转化治疗，也就是指通过一系列的治疗，将晚期肿瘤降期以获得根治性手术机会；在转化治疗有效但影像学随访不能进一步获益时，适时叠加局部治疗或外科切除，以消除肿瘤异质性对预后的潜在影响。
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其最终目的是使患者重获手术机会，进而获得更优的生存获益；即便未能转化成功，也可以通过系统性的肝癌治疗方式，获得更优的生活质量和更久的生存获益。
肝癌晚期常见转化治疗方式转化治疗的基础是缩小肿瘤，从治疗策略上分为局部治疗和系统治疗等，几种常见的肝癌晚期的治疗方法均是转化治疗的选择。通过客观缓解率（ORR）评估近期疗效，即评估肿瘤体积缩小达到预定值并能维持最低时限要求的患者比例，以评判是否达到转化成功的条件。
常见的局部治疗方法包括肝动脉化疗栓塞（TACE），肝动脉放射微球栓塞（TARE），肝动脉灌注化疗（HAIC），立体定向放射治疗（SBRT），局部同步放化疗（CCRT）等。系统治疗方法包括靶向治疗(索拉非尼，仑伐替尼等)，免疫治疗(卡瑞利珠单抗，帕博利珠单抗等)等。
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各种疗法的联合使用也是转化疗法的常用手段。例如HAIC联合索拉非尼治疗肝癌的ORR为40.8%，HAIC联合仑伐替尼治疗的ORR为59.2%[2]。据报道，晚期肝癌患者经CCRT联合HAIC转化治疗后，可以进行切除，转化成功率为16.9%；经HAIC联合3D放疗治疗后，再进行肝切除，转化成功率为17.3%[3]。
转化治疗在国内已经有30-40年历史，但因治疗的缩瘤效果有限，转化成功低，无法改善患者的高复发率，不能达到根治的目的。然而近年来，在靶向和免疫联合疗法的推动下，肝癌的转化治疗实现了新的突破。
肝癌晚期转化治疗的新突破：免疫联合靶向免疫联合靶向治疗近年来成为肿瘤治疗的热点。年-年的一项研究表明，60名晚期肝癌患者经免疫联合靶向治疗后，ORR达到了53.1%，转化成功率达到51.0%，可谓创造了转化治疗的新突破。转化成功后，其中30.6%的患者选择手术切除治疗，一年内无复发生存率达到61.1%[3]。
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此外，近年来多项研究均表明，免疫联合靶向治疗，可以用于肝癌晚期的转化治疗。
例如，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）治疗肝癌，ORR达到33.2%，对照组索拉非尼仅为13.3%[4]。
帕博利珠单抗+仑伐替尼治疗肝癌，ORR达到46.0%[5]。
免疫联合靶向的多种药物组合均被证实，免疫和靶向两者联合治疗，起了1+12的效果，大大提高了转化治疗的成功率，实现了肝癌晚期治疗的新突破。其原因是联合治疗可以使肿瘤相关血管正常化，重塑肿瘤微环境，促进免疫细胞在肿瘤中的浸润，两者起到了协同效应。在年的NCCN指南中，已将T+A疗法列为唯一的肝癌一线治疗优选方案。
三联方案或将成为转化治疗新的方向除以上所述联合治疗外，专家认为在免疫联合靶向的基础上适时叠加局部治疗，能增加转化成功率，缩短总体治疗时间，因此该疗法成为肝癌治疗的新方向[3]。
例如免疫+靶向+TACE治疗，免疫联合靶向用药后，肿瘤血管正常化，有利于TACE治疗过程中药物和栓塞剂的输送，达到了更好的治疗效果；同时TACE化疗杀死癌细胞后会产生大量抗原，激活人体免疫系统，产生大量T细胞，为免疫治疗提供了良好的环境。
三者相互协同，产生1+1+13的效果。
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但是目前，关于TACE联合靶向免疫治疗的顺序仍有争议。有理论认为，免疫靶向在前，治疗后为TACE治疗营造了良好的环境，再采取TACE治疗。也有理论认为目前TACE仍是最有效的治疗方式，肿瘤较大的患者应TACE治疗控制肿瘤，再联合免疫靶向治疗。
不管何种治疗顺序，都应以患者利益最大化为出发点，评估患者自身状况，肿瘤大小，从而给出合理的转化治疗方案。
肝癌本是一种病情复杂、预后差、死亡率高的恶性疾病，而医学技术的发展为肝癌患者带来了治愈的曙光，期待免疫靶向联合局部治疗能够在肝癌转化治疗中再度实现突破，造福肝癌患者。
责任编辑：觅健科普君
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参考资料：
1.Anwanwan,D.,etal.,Challengesinlivercancerandpossibletreatmentapproaches.BiochimicaetBiophysicaActa(BBA)-ReviewsonCancer,.(1).
2.He,M.-K.,etal.,Lenvatinib,toripalimab,plushepaticarterialinfusionchemotherapyversuslenvatinibaloneforadvancedhepatocellularcarcinoma.TherapeuticAdvancesinMedicalOncology,.13.
3.中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会,中国抗癌协会肝癌专业委员会,北京医学会外科学分会肝脏学组,等.基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（版）[J].中华肝胆外科杂志,,27(4).
4.Kelley,R.K.,AtezolizumabplusBevacizumab—ALandmarkinLiverCancer.TheNewEnglandJournalofMedicine,.(20).
5.Finn,R.S.,etal.,PhaseIbstudyoflenvatinibpluspembrolizumabinpatientswithunresectablehepatocellularcarcinoma.JournalofClinicalOncology,.38(26).
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