倪某某，男，58岁。年05月19日初诊。
主诉：失眠3年余。
病史：缘于3年余前劳累后出现夜间易醒，醒后难以入睡，伴多梦，每晚仅能睡3～4h，无恶心、呕吐、头痛等不适，医院，查体及辅助检查未见明显异常，诊断为“失眠”，予“艾司唑仑”治疗，症状时有反复。近来无明显诱因出现失眠加重，每晚仅能睡2～3h，口服安眠药仅能稍缓解，遂来求诊。辰下：夜间易醒，醒后难以入睡，多梦，腰膝酸软，手足心热，口干，心慌，纳可，二便正常，舌尖红苔少，脉沉。
处方：六味地*丸加味。
生地*12g山药12g山萸肉9g
茯苓12g泽泻9g牡丹皮9g
麦冬9g百合20g牡蛎30g(先煎)
炒枣仁15g合欢皮20g鳖甲20g(先煎)
赶*草10g
7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后40分钟温服。嘱其保持口腔卫生，注意休息。
二诊（年05月26日）：上方后诸症皆缓，每晚能睡3～4h，诉口干，头晕，纳可，二便正常，舌尖红苔少，脉沉。上方去百合、赶*草，加夜交藤20g、玄参15g、葛根20g。续服14剂，煎服法同前。
三诊（年06月09日）：患者服上药后诉每晚已能睡4～5h，食欲不振，目珠干涩，余可，舌尖红苔薄白，脉沉细。二诊方去麦冬、合欢皮，加菊花15g、谷芽12g、麦芽12g。续服14剂，煎服法同前。
患者药后，睡眠质量改善明显，其后随证加减调理2月余，失眠痊愈，诸症悉平，未再复发。
按语：失眠通常是指无法获得正常睡眠为特征的一类疾病，持续失眠会严重影响到生活与工作，甚至将诱发抑郁、焦虑等心理疾患，应及早治疗。案中患者以“夜间易醒，醒后难以入睡，多梦”为主症，结合既往病史，属中医“少寐”、“不寐”范畴。历代医家认为本病可由虚、实两端，实证多责于气滞、血瘀和痰湿，虚证多考虑气虚、血虚和阴阳亏虚。本案而言，患者年过五旬，肝肾渐亏，肾阴亏虚，阴虚则阳亢，阳不入阴，故见夜间易醒，醒后难以入睡；肾阴不足，肾水不能上济心火，心火亢盛，心神不宁，故见多梦、心慌；腰为肾之府，肾又主骨生髓，肾阴不足，腰府及膝盖失养，故见腰酸膝软；肾阴不足，阴虚火旺，故见手足心热；阴虚火旺，耗伤津液，无津可承，故见口干；舌尖红苔少，脉沉亦是肾阴不足，兼有虚热之象。结合舌脉，四诊合参，肾阴不足是其关键病机。正如《冯氏锦囊秘录·卷十二》所提：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”
吾师治以补益肾阴，清虚火之法，方投六味地*丸加减。方中生地*，性寒、味甘，归肝、肾、心经，甘寒入肾可养阴、泄热，入心可养血，重用为君药；山萸肉，酸、涩、微温，可补养肝肾，并能涩精；山药，甘平，入肺、脾、肾经，一可健脾，以资气血阴阳生化之源，二可固肾而益精；茯苓，味甘、淡，性平，淡渗脾湿，并助山药之健运，以资肾阴生化；泽泻，可利湿泄浊；牡丹皮清泻相火，并制山萸肉之温涩；麦冬，甘、微苦、微寒，可养阴生津；百合，味甘、性寒，养阴润肺、清心安神；牡蛎，咸、微寒，可安神、潜阳；鳖甲，味咸、性微寒，血肉有情之品，功擅滋阴潜阳；酸枣仁甘、酸、平，可养心安神，配伍合欢皮则安神之效倍增；赶*草甘温，利水除湿、祛瘀止痛，高龄患者气血运行失常，取效迅捷；全方药味精简，配伍精妙，共奏滋阴补肾、清虚火之效。
二诊之时，睡眠质量好转，每晚能睡3～4h，诉口干、头晕，余证皆缓，药已中的，仍上方为准。药后口干未解，乃肾阴不足、阴虚化火而耗伤津液，故去润肺之百合、利水除湿之赶*草，予玄参滋阴降火除口干，并加夜交藤以增安神之效；头晕者，乃久病入络，经络瘀阻导致气血循行失畅，故予葛根以生津、舒筋通络。
三诊之时，不寐明显缓解，每晚能安睡4～5h，无述口干，故去方中合欢皮、麦冬；因诉食欲不振，故予谷芽、麦芽以消食健脾、促生化；阴虚火旺，邪热上犯目睛，故见目珠干涩，予菊花以清热、明目；如此则肾阴得补，虚火得清，心神得养，失眠乃愈。
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