深入经典，发掘岐*伏藏；
遍访名师，力做国医典范。
——安多扎西
明辨阴阳治顽疾—肺癌肺癌是一种虚实兼挟的重杂病证，不但有气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚的常见病证，也可见气虚挟瘀、气滞肝郁、痰*蒙窍等证。临床上要抓住辨证要点。首先，要辨中心症候，如辨咳嗽咯痰，痰白呈泡沫状为脾虚痰湿；脓痰腥臭挟血块则为热*瘀血结于肺脏；辨气急，若仅是咳喘气短，病尚在肺，出现动则喘促时往往肺病及肾；辨胸痛，胀痛窜痛是以气滞为主，针刺刀割样剧痛是以血瘀为主。其次，要辨病邪的主次。咳嗽痰多，喉间痰声漉漉是以痰浊为主；胸痛、四肢关节疼痛是以瘀血为主，胸胁胀痛、窜痛是以气滞为主，脓痰腥臭则是邪*痰湿壅聚为主。第三，要辨正邪盛衰，以年龄、病程、并发症、舌象、脉象为依据。咳嗽痰多，痰血或咯血表明正气不足，邪气尚盛；而动则喘促，声音低微则提示了正气大衰。临证时要善于四诊合参，灵活应用八纲辨证理论，禀明病机所在。选药要精当，并且抓住肺癌本虚标实的特点，主次分明，有的放矢。用药如用兵，知常固需要，达变更至要，因变施治为上策。发热为晚期肿瘤的常见之症，有些患者临床表现为发热畏寒表症，在表者，汗而发之为治之常法，但常有汗之而热不退者，甚或有使病情恶化之变。刘老认为遗方用药，必审其因而辨其证，中晚期肿瘤患者，邪*伤阴、阴津耗损者甚多，若不顾阴虚之体而汗之发之，则体内阴津耗散者更甚，阴津益虚而犯“虚虚之戒”。阴津亏损、汗源不足，无汗可发为情理之中，热岂能自退，如不知其理而妄用汗法，则往往危症旋踵而至，不可收拾。阴虚之体而发热者，宜养阴生津、滋阴解热，则热不散而散。
热者寒之为治热之常法，然亦有寒之不寒者。刘老认为肿瘤发热者，应先辨其虚实，其虚者宜补之。阴虚者宜养阴为主，而慎用或忌用苦寒之品清之，有人只知用苦寒之品清之，而不知苦寒之品有苦燥伤阴之弊。阴津亏损者，投之大剂苦寒之品，则阴津为苦燥所伤则更虚，热不退为理所当然。正如温病学派吴塘在分析苦燥伤阴时所说：“举世皆知苦能降火，寒能泻热，用之无疑，不知苦先入心，其性以燥，服之不应，愈化愈燥。”故刘老认为，热症寒之不效者，应细细辨之，循“热病重舌”原则，仔细观察舌象，不仅观察舌质之淡红，同时也观察舌苔之干润、光剥，舌体之瘦胖，同时还要进行动态观察，前后比较，只有目下细察，才能心中了了。通过细致综合分析观察，见微知变，判断疾病变化之趋势，并宗“诸寒之而热者取之于阴”的辨证理论及“壮水之主以制阳光”的治则，及时准确地应用养阴药物，常可取得满意疗效。
?肺癌大致可归属于祖国医学“肺积”的范畴。多因正气内虚，邪*侵肺，肺失宣肃，肺气壅滞，气滞血瘀，水湿停留，聚湿生痰，气血痰湿邪*凝聚，日久成块。本例初期病在肺，属气阴二虚，肺失宣肃，痰*内结，故予益气养阴宣肺解*消肿法，药后症情改善，病灶稳定。病久由肺及肾，故咳嗽时作，动则气喘。正如张介宾曰：“五脏之伤，穷必及肾”。清·叶天士《临证指南医案》也说：“气短以息，身动则喘，此下元已虚，肾气不为收摄。”故于8月9日起改用温肾纳气，解*散结法，药用菟丝子、木馒头温阳补肾固精，逐渐加入山萸肉补益肝肾，蚕蛹、补骨脂温补肾阳，以助纳气。并用清热解*，化痰散结之品，诸药合用，药达病所而奏效。
肺为娇脏不胜痰热瘀*
原发性支气管肺癌简称肺癌，为支气管粘膜和细支气管肺泡的原发性癌瘤。支气管肺癌的病变在肺，《素问·五脏生成论》谓：“诸气者，皆属于肺。”如肺气舒畅则能辅助心脏贯血脉通达全身；肺气肃降可以通调水道，肺失肃降则上逆而为喘咳；“肺为娇脏，喜润而恶燥”，如燥热灼肺阴，致“火邪刑金”，可成“肺热叶焦”。当正气先虚，邪*犯肺，使肺气郁，络脉阻塞，渐成气滞血瘀或瘀热内结；如脾气虚弱，脾不健运，蕴湿化痰，遂成痰瘀郁肺；若肾阴亏损，肾水无以滋润肺阴，亦能造成“肺热叶焦”、气阴两虚的病状。以上瘀热内结、痰湿郁肺、肺热阴虚等病理变化相互为用，日久渐渐形成癌瘤。
由于肺癌的发病过程中常有痰湿、热灼、*聚、耗气、伤阴的病理特点，肺癌的治则就以除痰、解*、清肺、益气、养阴为主。在调理脏腑功能障碍中，除补肺气、滋肺阴外，除痰益气在于健脾阳，清润养阴在于壮肾水，解*祛瘀可以消肺积。
肺癌因正气虚损，诸邪内侵，致肺气郁，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，致痰、瘀、*胶结成积，故肺癌的辨证总不离痰、瘀、*、虚四字。
辨痰：肺癌痰之为患，除见咳嗽吐痰，喘息痰鸣等有形之痰外，尚有种种无形之痰的病状。
如咳嗽气促为痰湿壅肺，咳血胸痛为痰瘀搏结，肺癌淋巴结转移为痰核流窜皮下肌肤，肺癌脑转移为痰浊蒙蔽清窍。若肺阴不足，阴虚火旺，则成燥痰，症见咳嗽无痰，或痰少而粘，或痰*难咯，或痰中带血，口干咽燥，心烦失眠，便秘，低热盗汗，舌红少津，苔少或光剥无苔，脉细数。
肺气郁而化热，热灼津液成痰，则成热痰，症见发热，气促，咳嗽，痰*稠或血痰，口干口苦，尿赤便秘，舌红，苔*而干，脉大而数。肺失肃降，治节无权，脾不健运，聚湿成痰，则为湿痰，症见咳嗽痰多，胸脘痞闷，纳呆便溏，倦怠乏力，舌暗淡胖，苔白腻，脉弦滑。痰湿久郁化火，则成痰瘀互结，见咳嗽不畅，痰中带血，胸胁刺痛，舌暗红，有瘀斑或斑点，脉弦涩。痰瘀化热，则成热*，见咳嗽脓*痰，高热烦躁，胸闷气急，口干欲冷饮，甚则抽搐、紫绀，舌红绛少苔或无苔，脉弦细数。《景岳全书·痰饮》谓“痰有虚实不可不辨”，肺癌痰证的属性，也不可不辨。《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”瘀指血脉运行不畅，甚至停滞凝聚，或离经之血积于体内所产生的各种临床病证。其成因可由气滞、气虚、寒凝、热结、外伤等所致。肺癌之瘀，常与痰兼夹，痰瘀互结，久而渐成肺积；血不循经，为离经之血，症见咳血、瘀斑或瘀点；瘀血阻络，不通则痛，症见胸胁刺痛，固定不移；也可因虚致瘀，表现在疾病后期，脉络失养，胸痛隐隐，缠绵不休。《释文》曰：“*，病也”，“苦也”。《广韵》曰：“*，害也”，“痛也”。中医学的“*”指*物、疫*、*邪、*害。古人谓“肺者，五脏六腑之华盖”，“温邪上受，首先犯肺”，说明外来邪*最易犯肺，故肺癌的*表现在两方面，一为外来邪*犯肺；二是诸邪久郁化*，多为热*炽盛或疾病后期的本虚标实。邪*成积，发展迅猛，可见发热、口干、咳嗽、咯血、痰*、便秘、肿块增大、舌红或绛、苔*、脉滑数或细数。多为肺部炎症，或肺内肿物坏死，用清热解*法常能减轻症状，缓解肿瘤的发展。肺癌的虚，包括气虚与阴虚，每每因虚致病，因病致虚，互为因果。“正气不足，而后邪气踞之”，是肺癌的成因。而癌瘤积聚，耗气伤阴，则造成气阴两虚。气虚多为肺脾气虚，表现为咳嗽少气，疲倦纳呆，动则汗出，大便滞下，舌淡或胖，苔白，脉细或弦细；阴虚多为肺肾阴虚，常见干咳少痰，口干低热，盗汗，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数。病情发展，阴损及阳，则出现阴阳两虚，表现为咳嗽气急，动则喘促，汗出如油，四肢湿冷，甚则咯血，纳少肉削，眠差声低，口干齿枯，舌暗晦，甚则舌体短缩，脉沉细无力或脉微欲绝。
??验案分享：
患者张某，男，65岁，述自少年罹患咳嗽之痒，已逾卅载，每每遇寒加重，犹以冬月为甚，岁岁痛苦不堪，年年求愈无望，几经中西多医诊治，服药千石，如石沉大海，无丝毫涟漪，日日折磨，心灰意冷，不再寻医，肆邪放纵。
丁酉春因外感失治致诸证加重，咳嗽发热，胸疼咳血，医院急诊，诊断为右叶肺癌，经输液化疗种种折磨无效后转中医诊治。
刻下：患者骨瘦如柴，面如死灰，眼袋下垂，咳声不断，痰薄清稀（咯血已止），畏寒肢冷，时有低热，述寒意经腹彻背，贯穿督脉，食纳近废，便干溺清长，舌胖青滑少苔，脉沉细无力，重按则失。
此属阳虚寒凝，五脏失养，卫外不固，寒邪恋肺，本虚标实。若法祛邪而不扶正，兵弱何以御敌；扶正不思祛邪，大有闭门留寇，姑息养奸之患，故施标本兼治之法，使正气内强，诸邪难存，处麻*附子细辛汤加味。
处方：生麻*30克（捣绒先煎去上沫），炮附片60g（先煎两小时），辽细辛30克（后下十分），生半夏60克，化橘红30克，苦杏仁30克（去尖捣泥），净蝉衣30克，炙甘草30克，生姜汁30ml（兑入）。三剂。服药一剂便见背部微微汗出，三剂后汗液粘腻如油，诸证均有好转。但见咳痰清稀，动则气急，苔薄白而淡，脉沉细无力。思表邪大有驱散之象，唯体正气少有恢复之象，原方炮附子增至克，加肾四味，人参，山萸肉各30克，以温肾纳气固本。十五剂
上方服用两周后，诸证十减七八，唯胸闷如塞、胸膺不舒，心悸不宁，胸背牵掣不休，大便不畅，语言低沉，面色恍白，苔薄质淡，脉象依然沉细。此为阳微阴盛，痰浊上泛，弥漫胸膈，胸阳被遏，失于宣展，治宜通补兼用，原方炮附子增至克，麻*细辛减半合枳实薤白桂枝汤。
十五剂。
上方服后，胸闷心悸十减七八，然形寒肢冷则有增无减，并小便清长、夜尿频频，背部寒冷，重衣厚被而不温，午后时有两颧潮红，手心烦热，苔薄质淡，脉沉细，病久及肾，肾阳亏损于下，虚阳外浮于上，非大剂扶阳不足以收效。原方熟附子增至克，加油桂三克（研末吞服）生龙牡灵磁石各50克以潜阳敛阳，引火归元。十五剂。加服先师李可培元固本散加川贝冬虫草。药尽诸证失，前方加减继续服药三月有余，诸证平稳，病灶逐渐缩小，继续服药中。
按：本案例乃根据“热病重舌，杂病重脉”，辨证过程中，抓住患者脉沉一症，参以畏寒肢冷，小便清长，面色恍白，舌淡等症。辨证本病为阳虚之症。随之病变由表及里，由上而下，最后针对一派命门火衰征象，治则紧扣病机，大胆果断地使用温热药，直至附片使用克并与桂姜同用，温热之强，可想而知，使病情转危为安，取得满意疗效。本例肺癌在治疗过程中，无一味所谓抗癌的清热解*药，说明中医治疗肿瘤必须以辨证为主，本案如只注重辩病而妄投寒凉之品，势必使已虚之阳更为衰微，犯“虚虚之戒”而病情不能收拾。
本案最后取《金匮》肾气丸善后，乃取其阴中求阳法。该方为阴中求阳之典型。药物配伍严密，刚柔相济，补泻结合，熟地配附子为补而不腻，附子配熟地为温而不燥，两药相配药效持久而不衰，正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”
?安多扎西，洮州人，主任中医师。自幼习医，汉藏俱修，师承药师琉璃光如来、歧、*、仲景、宇妥元旦贡布，以及唐宋金元，明、清，雪域内外诸家。丙子初践行佛医诸法于临床。
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