4月24日，“例肝践影——肝癌治疗临床实践交流项目”南区多城市论坛顺利举办。本次会议由医院程树群教授担任大会主席，医院朱晓黎教授担任主持。来自多个地区和学科的专家齐聚线上，利用多学科协作平台，总结肝癌临床诊疗经验，多角度探讨肝癌综合性全程管理。
大会主席程树群教授在致辞中指出，近年来，中国肝癌治疗格局发生了巨大的变化，以靶向、免疫治疗为代表的综合治疗日新月异，改变了传统的肝癌治疗策略，带来了全新的治疗理念，也令大家看到了肝癌治疗的新希望。感谢拜耳公司搭建“例肝践影”这一交流平台，让领域内专家学者能够共同交流肝癌临床实践的经验与体会，探讨肝癌治疗的难点与困惑。希望通过会议热烈的讨论，为大家带来更多启发。
学术报告
有序推进——肝癌患者二线治疗探讨浙江大学医院梁霄教授介绍，肝癌治疗进入了排兵布阵、有序管理的时代。准确把握换药时机，一旦患者出现病灶进展、新病灶检出、血清AFP水平升高＞20%、肝功能恶化等，应及时换用二线药物。瑞戈非尼多靶点抑制肿瘤，国内外权威指南一致推荐其作为HCC的二线标准治疗。RESORCE研究显示，与安慰剂相比，瑞戈非尼二线治疗晚期肝癌可使死亡风险显著降低37%。此外，瑞戈非尼二线序贯治疗晚期肝癌的生存获益在全球多项真实世界研究中得到验证，我国中山大学肿瘤防治中心发表的真实世界研究表明，索拉非尼序贯瑞戈非尼可为肝癌患者带来长达35.3个月的显著生存获益。
与此同时，靶向免疫联合治疗的探索开启了肝癌治疗新篇章。有研究显示，早期复发肝癌的肿瘤免疫微环境不同于原发性肝癌，肿瘤细胞具有更高的免疫逃逸特性及抑制DC细胞激活CD8+T细胞的能力。瑞戈非尼可解除Treg对T细胞的抑制作用，并且能够抑制CSF-1R，减少TAM细胞数量，从而显著改善肿瘤的免疫抑制微环境。瑞戈非尼与免疫治疗的协同作用机制，为联合治疗提供了理论依据，未来期待更多研究对联合治疗的疗效进行验证。
病例
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临床实践证实瑞戈非尼及其联合局部或免疫治疗晚期肝癌的获益
医院张彦舫教授首先介绍了一例63岁男性患者，因原发性肝癌接受外科手术切除，术后病理示HCC。两年后肝右叶HCC术后复发，接受TACE联合微波消融，肿瘤局部达到部分缓解（PR）。一年后再次复发，影像学复查显示肝内多发强化灶，行TACE治疗后，肝左叶病灶（临近第一肝门）明显缩小。随后复查发现肝右叶胆囊旁出现新病灶，遂对该病灶行微波消融及I粒子植入。3个月后复查发现肝右叶新发结节，后多次行微波消融治疗和TACE治疗，直至肝内再次出现新病灶，改用靶向药物瑞戈非尼治疗。肝脏病变疾病稳定（SD）,左叶出现轻度胆管扩张，肝功能Child-PughA级、PS0分。至今瑞戈非尼二线治疗13个月，仍维持SD。
另一例患者为57岁男性，既往乙肝病史，接受肝脏肿瘤外科切除（肝左叶+右叶前），术后病理回报原发性肝癌，术后1周开始仑伐替尼治疗。术后5个月复查发现肝右叶切缘肿瘤复发，TACE治疗后评效为SD。4个月后肝切缘肿瘤增大，肝内多发肿瘤，给予二线瑞戈非尼+纳武利尤单抗治疗，疗效评估为PR，肝功能Child-PughA级，PS0分。PR疗效维持6个月后再次复发，原切缘复发肿瘤增大，下一步方案考虑TACE、靶向联合免疫治疗。
医院付守忠教授在报告中共分享了3例肝癌综合治疗病例。
第一例患者为54岁男性，体检B超提示肝实质性占位，AFPng/ml，诊断为肝右后叶原发性肝癌（Ⅰa期），病灶直径约2cm。行肝右前叶肝癌切除术（V段），病理提示肝右前叶肝细胞癌，Ⅲ级。术后3个月复查MRI发现肝左外叶复发灶，行TACE治疗。随后复查MR提示肝右前叶新发灶，再次介入治疗后肝右前叶碘油沉积。3个月后复查提示肝右前叶新发灶较前相仿，后行射频消融术。5个月后复查提示肝内多发新发病灶，AFP.22ng/ml，肿瘤分期Ⅱb期。随后接受TACE治疗，并开始口服索拉非尼。4年间多次复查影像学检查提示肝内病灶未见强化，4年后复查提示肝内新发病灶，接受TACE治疗及二线瑞戈非尼治疗，定期复查提示病灶较前相仿，病情稳定。该患者肝癌综合治疗全程OS7年余，TACE+NS序贯治疗（索拉非尼序贯瑞戈非尼）获益近81个月。
病例2为一例55岁男性，诊断肝癌后行肝癌切除术。术后5个月复查MRI提示肝左外叶及右前叶复发灶，行微波消融治疗。两年后复查MRI提示肝左叶复发病灶，行手术切除。1年后肝右前叶下段病灶右旁新发发灶，行腹腔镜下微波消融术。1年后再次复发，行肝Ⅶ段切除术，术后病理提示肝细胞癌，MVI风险分级M1（低危组）。半年后复查再次发现肝内多发新发病灶，开始TACE+索拉非尼。2个月后肝右后叶复查发现复发灶，随后行TACE+瑞戈非尼。半年后复查提示肝右后叶病灶增大、新发病灶，再次接受TACE治疗，并继续口服瑞戈非尼。该例患者肝癌综合治疗全程OS6年余，TACE+NS序贯治疗获益近12个月。
病例3为一例46岁男性，诊断为浸润性肝癌，门脉癌栓形成。接受肝动脉灌注化疗术（HAIC），并服用索拉非尼。两次HAIC治疗后CT评估显示肝内病灶、强化病灶明显减少，肝左叶缩小，门脉癌栓。继续HAIC治疗，随后复查提示肝内病灶较前进一步好转。目前患者已完成6次HAIC治疗，计划进行门脉支架+I粒子治疗门脉癌栓。因门脉癌栓持续存在，考虑更换为瑞戈非尼。
专家共议晚期肝癌系统治疗优化治疗方案在专家报告及病例分享后，与会专家对相关内容展开热烈讨论。
医院
戴峰教授
医院戴峰教授指出，瑞戈非尼作为肝癌二线治疗药物，其疗效在临床实践中获得肯定，进一步提高了患者的OS。瑞戈非尼联合免疫治疗作为肝癌二线治疗方案的探索正在开展，相信未来将会有更令人惊喜的结果。
医院
王金波教授
医院王金波教授对于病例分享有三点体会：①指南是临床实践的金标准，基层医生应遵守指南，进行规范化的诊疗；②MDT讨论在肝癌治疗有着重要的作用，外科、介入科、肿瘤科等多个学科专家共同探讨，可以为患者选择最优的治疗方案；③每位肝癌患者疾病进展与经济情况各异，进行个体化的治疗尤为关键。
上海交通大医院
辛海光教授
上海交通大医院辛海光教授表示，肝癌术后复发患者在临床中十分常见，对于此类不可手术患者，系统治疗是基础，但局部治疗通过减轻肿瘤负荷也能发挥重要作用。然而临床中对于接受靶向、免疫治疗的患者，局部治疗的频率仍有待探索，如何在保证患者肝功能的前提下进行有效治疗是未来研究的课题。此外，药物的价格和可及性也影响治疗方案的制定，索拉非尼、瑞戈非尼已被纳入医保，能够让更多肝癌患者获益。
医院
郝明志教授
医院郝明志教授指出，随着靶向治疗和免疫治疗的进展，肝癌治疗手段越来越丰富，但同时也带来了挑战，在遵循规范化和个体化的治疗原则下不断优化治疗方案是未来研究的方向。靶向治疗将肝癌患者的ORR不断提高，但我们也不应盲目追崇数据，临床实践中仍需根据患者的实际情况，遵循指南，选择更为合适的联合治疗方案。期待未来能够有更多的循证医学证据，指导大家对不同的肝癌患者人群进行精准化治疗。
医院
周鸿鲲教授
医院周鸿鲲教授指出，肝癌患者确诊时多属于晚期，外科治疗的效果十分有限，但随着药物治疗和局部治疗的进展，肝癌患者拥有更多治疗选择，肝癌治疗逐渐成为多学科综合治疗。作为外科医生，周教授提出了三点有关肝癌治疗发展的困惑。首先，药物治疗的快速发展，肝癌治疗效果将进一步提升，肝癌患者可能实现长期带瘤生存，未来手术治疗将会扮演怎样的角色？其次，尽管靶向和免疫治疗不断延长着肝癌患者的生存，但不良反应仍是临床系统治疗的瓶颈，未来是否能够进一步减少药物的不良反应，让更多患者接受足量、有效的治疗。最后，药物的费用问题长期以来一直困扰着肝癌患者，但随着索拉非尼、瑞戈非尼等药物进入医保，很大程度上缓解了患者的经济问题，未来期待能有更多的*策进一步惠及肝癌患者。
医院
朱晓黎教授
朱晓黎教授从介入科的角度发表了看法。介入科接触的肝癌患者多属于中晚期，在保护肝功能的前提上进行联合治疗是主要的治疗策略。靶向药物与局部治疗联合用于中晚期肝癌患者疗效显著，但不良反应的管理尤为关键。临床中，需要降低局部治疗的频率来保护患者肝功能，并根据患者情况个体化调整靶向药物的剂量。在不断有新药物问世的今天，如何进行肝癌治疗的排兵布阵是一个热点话题。药物治疗的次序会对患者预后产生重要影响，临床中应根据患者疾病情况和经济状况合理选择一、二线药物，开展MDT进行多学科讨论，采用肝癌全程管理模式，为患者进行个体化治疗。
小结
程树群教授在总结时指出，本次“例肝践影”肝癌治疗临床实践交流会聚焦肝癌治疗的学术进展与临床实践，展现了当前肝癌治疗的前沿进展，分享了令人受益匪浅的治疗经验。肝癌靶向治疗进展突飞猛进，索拉非尼序贯瑞戈非尼创造了26个月的中位OS，改写了肝癌治疗的现状，为肝癌领域的研究者提供了继续探索的信心。希望各位专家学者今后继续携手前行，共同踏上肝癌治疗的新征程，造福更多的肝癌患者。
本文由朱晓黎教授、郝明志教授和周鸿鲲教授审校
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