本文原载于中华消化外科杂志年第5期
手术切除仍是目前肝癌的主要治疗方法。由于ＨＢＶ感染，我国大部分肝癌患者合并有肝硬化，这使得多数患者不能耐受大面积的肝切除术。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ＡＬＰＰＳ）能让剩余肝脏体积（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔｖｏｌｕｍｅ，ＦＬＲ）在短期内迅速增大，使得部分传统观念认为无手术时机（ＦＬＲ不足）患者施行肝癌切除术成为可能。由于经典ＡＬＰＰＳ的围术期并发症发生率和病死率分别为２５％～４４％和１０％～２７％，因此，部分肝胆外科学者致力于改进ＡＬＰＰＳ的手术方式，以期减少创伤、降低并发症发生率和病死率［１－３］。
目前上已有经皮微波消融或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞的计划性肝切除术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｉｃｒｏｗａｖｅ／ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｐｌａｎｎｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ＰＡＰＥＰ）个案的报道［４－５］。这引起了部分国内外肝胆外科专家的密切
采用回顾性描述性研究方法。病例１，女，６２岁。因纳差１周入院。既往有乙型病*性肝炎病史２０余年，高血压病史１０余年。入院前外院腹部ＣＴ检查：右肝巨大占位性病变伴周围多发卫星灶，考虑肝癌。入院体格检查：身高１６０ｃｍ，体质量５７.５ｋｇ。皮肤、巩膜无*染，肝脏肋下１横指可及。入院后常规检查：ＴＰ８２.１ｇ／Ｌ，Ａｌｂ４８.６ｇ／Ｌ，ＡＬＴ４１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３７Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ２０２Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ１９２Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ１６.８μｍｏｌ／Ｌ，ＤＢｉｌ３.７μｍｏｌ／Ｌ；ＡＦＰ１１４６.０μｇ／Ｌ。增强ＣＴ检查：肝右叶占位性病变，伴周围多发结节灶及异常灌注影，门静脉右支受侵犯，考虑肝恶性肿瘤；肝炎后肝硬化。术前ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ分级为Ａ级。
病例２，男，４８岁，因肝癌ＴＡＣＥ术后３个月余入院。既往有乙型病*性肝炎病史１０余年，３个月前在外院行肝穿刺活组织检查明确肝细胞癌，并行ＴＡＣＥ１次。入院体格检查：身高１７２ｃｍ，体质量５５ｋｇ，慢性肝病面容，前胸壁及颈部皮肤可及蜘蛛痣，肝脏肋下未扪及。入院后常规检查：ＴＰ７５.９ｇ／Ｌ，Ａｌｂ２８.８ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１７Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ９２Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ１４６Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ６２Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ２０.１μｍｏｌ／Ｌ，ＤＢｉｌ４.１μｍｏｌ／Ｌ。增强ＣＴ检查：肝癌介入术后，肝右叶巨大肿瘤，瘤体内散在碘油沉积；肝炎后肝硬化（图１）。术前ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ分级为Ａ级。根据Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎ公式计算体表面积＝０.００６１×身高（ｃｍ）＋０.０１２８×体质量（ｋｇ）－０.１５２９；根据Ｕｒａｔａ′Ｓ公式计算标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）（ｍＬ）＝７０６.２×体表面积＋２.４。
本研究通过我院伦理委员会审批，批号为２０１６ＫＹ１３０。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 治疗方法
１．２．１ 第１步ＰＲＡ＋ＰＶＥ：２例患者因肝分隔面较小，ＰＭＡ的肝脏实质损伤范围较ＰＲＡ大，选择了ＰＲＡ进行切除侧和保留侧肝脏的分隔。患者在静脉麻醉下，先行超声定位经皮肝穿刺门静脉主干，单弯导管分别置入肠系膜下静脉及门静脉右支主干开口处备用。采用ＰＲＡ行左肝内叶和右肝实质分隔，门静脉造影检查确认交通支已离断后立刻行ＰＶＥ：微导管超选至门静脉右支主干释放弹簧圈，栓塞完毕后经肠系膜下静脉造影检查可见门静脉右支栓塞完全。医用组织胶适量栓塞穿刺针道。见图２～５。１．２．２ 第２步逆行肝切除术：第１步治疗后７～９ｄ行增强ＣＴ检查，根据ＦＬＲ、肝功能以及全身评估情况实施肝切除术。见图６，７。
病例１术中所见：腹腔内无积液，肝外腹腔脏器无转移灶。肝脏表面可见射频消融带，无明显粘连。术中Ｂ超定位确定切缘，Ｂ超检查右半肝肿瘤大小约１０ｃｍ×１１ｃｍ×１０ｃｍ，伴门静脉右支癌栓形成，肿瘤累及肝中静脉，左肝外叶、门静脉左支及肝左静脉未受侵犯，逆行行肝右三叶切除术［６］。
病例２术中所见：腹腔内无积液，腹腔肝外脏器无转移结节，肝脏呈弥漫性小结节性肝硬化表现，右半肝巨大占位性病变累及包膜。肝Ⅳ段表面可见射频消融带。术中Ｂ超定位确定切缘，Ｂ超检查右半肝肿瘤直径近１０ｃｍ，累及部分肝Ⅳ段，左肝外叶及保留侧肝脏无转移结节，逆行行扩大右半肝切除术［６］。见图８～１１。
１．３ 观察指标
（１）观察患者ＰＲＡ＋ＰＶＥ治疗前ＳＬＶ、ＦＬＲ；（２）ＰＲＡ＋ＰＶＥ治疗后肝功能、体温、ＦＬＲ和ＦＬＲ增生时间；（３）肝切除术后肝功能、体温、并发症、ＦＬＲ、住院时间。
１．４ 随访
通过门诊或电话方式随访，了解患者肿瘤复发情况或其他随访内容，随访时间截至２０１６年３月。
2结果
ＰＲＡ＋ＰＶＥ前，２例患者的ＳＬＶ分别为１１０３ｍＬ和１１３２ｍＬ，ＦＬＲ分别为４１７ｍＬ和２９７ｍＬ，分别占ＳＬＶ的３７８％和２６２％。ＰＲＡ＋ＰＶＥ治疗后无肝功能改变、无发热。ＰＲＡ＋ＰＶＥ术后ＦＬＲ分别增至６５２ｍＬ和５２２ｍＬ，分别占ＳＬＶ的５９１％和４６１％，增幅分别为５６４％和７５６％，ＦＬＲ增生时间分别为１０ｄ和１７ｄ。
２例患者肝切除术顺利，术中未输注ＲＢＣ。病例１术后３ｄＡｌｂ２８．０ｇ／Ｌ，ＡＬＴ６３Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３９Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ１９．０μｍｏｌ／Ｌ，术后最高体温３８℃。病例２术后３ｄ肝功能Ａｌｂ２４３ｇ／Ｌ，ＡＬＴ７８Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ１１Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ３８１μｍｏｌ／Ｌ，术后体温正常。２例患者肝功能均经保守治疗后好转；术后无严重并发症发生；术后７ｄ复查ＣＴ可见患者ＦＬＲ继续增大（图１２）。２例患者术后住院时间分别为１０ｄ和１４ｄ。
3讨论
肝切除术仍是治疗原发性肝癌的主要手段之一，肝切除术对于正常肝脏，要求ＦＬＲ占ＳＬＶ的比例＞２５％；而对于有基础病变的肝脏，需保留＞４０％的ＦＬＲ；若合并肝硬化，则需保留更高比例的ＦＬＲ。这就意味着只有极少数患者有机会接受手术治疗，特别是对于合并有肝硬化的原发性肝癌。自２０１２年Ｓｃｈｎｉｔｚｂａｕｅｒ等［７］首次报道ＡＬＰＰＳ以来，ＡＬＰＰＳ已成为ＦＬＲ不足的肝肿瘤手术治疗热点。甚至有学者将这一手术方式视作肝脏外科的里程碑。目前，对于ＡＬＰＰＳ的报道以肝脏继发肿瘤如结直肠癌肝转移较多，而原发性肝癌如肝细胞癌和肝内胆管细胞癌报道并不多见［３，７］。
经典ＡＬＰＳＳ术后严重并发症（ＣｌａｖｉｅｎＤｉｎｄｏ分级≥Ⅲ级）的发生率和病死率均较高。这使得ＡＬＰＰＳ手术适应证、安全性和有效性受到部分学者的质疑。Ｓｃｈａｄｄｅ等［３］回顾性分析国际ＡＬＰＰＳ登记网站登记的２０２例有完整信息的ＡＬＰＰＳ资料。第１步术后６～１３ｄ，ＦＬＲ增生率为４９％～１１６％，平均ＦＬＲ增生率为８０％。二步手术完成１９７例，９０ｄＣｌａｖｉｅｎＤｉｎｄｏ分级为ⅢＡ级或以上的总并发症发生率为４０％；９０ｄ总病死率为９％。进一步分析发现：结直肠癌肝转移病死率为８％，原发性肝癌病死率为１２％。因此，如何改进技术、减轻手术创伤、降低围术期并发症和病死率，一直是ＡＬＰＰＳ的研究热点。
ＡＬＰＰＳ围术期的严重并发症主要是胆汁漏、肝衰竭以及由胆汁漏继发的感染。导致上述并发症的主要原因是第１步手术中肝实质的物理分隔，以及短期内二次肝手术的巨大创伤［３］。经典的ＡＬＰＰＳ操作，在左肝内外叶之间分隔肝实质后，用注射亚甲蓝方法检查肝断面的微小胆汁漏，用胶囊或塑料袋包裹右肝预防粘连和胆汁漏。但这一方法很快受到质疑，因为这些包裹材料均为异物，存在排斥和继发感染可能；而且一旦患者第１步术后因各种原因（ＦＬＲ增生不足、肿瘤转移或进展、感染等）无法行第２步手术时，另需再次手术把包裹材料取出，出现肝Ⅳ段缺血坏死并继发感染的可能。笔者最初尝试应用剖开的人工血管覆盖肝离断面，可以预防粘连和感染［１］。Ｐｅｔｒｏｗｓｋｙ等［８］比较６例部分肝实质分隔的ＡＬＰＰＳ与１８例经典ＡＬＰＰＳ，发现两者ＦＬＲ增生程度比较，差异无统计学意义（６０％比６１％，Ｐ＞０．０５），但第１步手术后并发症（ＣｌａｖｉｅｎＤｉｎｄｏ分级≥ⅢＢ级）发生率明显降低（０比３８％）。ＡＬＰＰＳ分隔肝实质最主要的目的在于阻断保留侧和切除侧肝两侧门静脉的交通支从而促进ＦＬＲ迅速增生。因此，在ＡＬＰＰＳ第一步手术中若改用不分隔肝实质以达到阻断门静脉交通支的技术，理论上能降低ＡＬＰＰＳ并发症而又不影响ＦＬＲ迅速增生。在ＡＬＰＰＳ第１步手术改进中，Ｒｏｂｌｅｓ等［９］报道了开腹绕肝止血带安置术；Ｃａｉ等［１０］报告了腹腔镜绕肝止血带安置术；Ｇａｌｌ等［１１］报道了腹腔镜射频消融分隔肝实质技术；Ｇｒｉｎｇｅｒｉ等［１２］报道了腹腔镜微波消融分隔肝实质技术。上述研究都证实了该理论的推测。笔者团队基于成熟的ＰＶＥ技术和ＰＭＡ或ＰＲＡ肝实质分隔阻断门静脉交通支技术的动物实验基础上，施行了ＰＡＰＥＰ［４－５］。在ＰＡＰＥＰ前期研究中，ＰＭＡ和ＰＶＥ是隔１～３ｄ分开实施。因此，经过课题组以及国内部分肝胆外科专家讨论，将ＰＲＡ或ＰＭＡ和ＰＶＥ在同期进行，可同步检测门静脉交通支是否已完全分隔，并进一步缩短住院时间和减轻患者的心理负担，但是否会加速ＦＬＲ的增生，仍需进一步研究。本研究结果表明：２例患者ＰＲＡ＋ＰＶＥ后ＦＬＲ短期内增幅较大。其中第２例患者因术前体积只有２９７ｍＬ，术后１周ＦＬＲ虽然增生很快，但ＦＬＲ／ＳＬＶ仍未达到４０％以上，因此延迟至１７ｄ。
与ＡＬＰＰＳ比较，笔者认为ＰＡＰＥＰ技术体系的ＰＭＡ或ＰＲＡ＋ＰＶＥ是目前最微创化的肝脏快速增大技术，具有以下优点：（１）ＰＭＡ＋ＰＶＥ可避免ＡＬＰＰＳ第１步进腹手术引起的手术创伤，也可降低游离肝脏和解剖肝门潜在的肿瘤挤压播散风险，还可减少第２步手术的严重粘连。（２）ＰＡＰＥＰ不影响ＦＬＲ的增生效率。因为ＰＶＥ等同于ＡＬＰＰＳ第一步手术门静脉结扎；ＰＭＡ或ＰＲＡ使肝脏发生凝固性坏死，可以阻断交通支血流，其效果类似于肝实质的物理分隔；ＰＭＡ或ＰＲＡ虽不能确保完全阻断交通支血流，但部分肝实质分隔与完全分隔的ＦＬＲ增生率比较，差异无统计学意义［４－５，８］；ＰＭＡ或ＰＲＡ产生的炎症反应如循环ＩＬ-６-ＴＮＦ-α-ＳＴＡＴ３因子可明显刺激肝脏增生［１１－１２］。（３）对于保留侧肝脏存在子病灶，可通过ＰＭＡ、ＰＲＡ等局部热消融或无水酒精注射暂时控制，待肝切除手术时同期切除。ＰＭＡ或ＰＲＡ＋ＰＶＥ的微创、有效、安全确保了患者肝切除术的顺利实施和快速康复。ＰＡＰＥＰ治疗ＦＬＲ不足的原发性肝癌安全有效。
参考文献（略）
（收稿日期：-03-01）
（本文编辑：张玉琳）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇