本文原载于《中华医学杂志》年第27期
经皮肝癌射频消融治疗的影像引导方法包括超声、CT、MRI、DSA等[1]。超声引导是最为常用的方法。DSA透视下引导方法用于已经接受经动脉碘化油栓塞的肿瘤，尤其是那些具有旋转扫描再成像功能的DSA机。MRI引导因其特殊的设备要求在我国很少使用。CT具有较强的密度分辨力和空间分辨力，结合增强扫描及三维重建可清晰显示病变大小、形态及与附近结构的解剖关系，为适形消融治疗提供了可靠信息。尤其对于一些深在、隐匿、靠近膈顶的小病灶，以及B超难以观察到的病变，采用CT引导有更多的优越性。同时，现代CT还常具有实时透视功能，克服了常规CT由于呼吸运动造成病灶移位的影响，大大提高了穿刺准确性并节省了操作时间。CT的最大缺点是具有一定的放射辐射，而通过设计合适的扫描方式，将会大大减少辐射剂量。因此CT适合各种消融技术的导向，并被广泛的应用于临床。
一、治疗前工作
(一)患者选择及条件1．严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南[2,3,4,5,6,7]，正确掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定治疗方案。
2．射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为(预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤)；充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制订治疗方案、策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗[8]。
3．完善相关术前检查：包括各项化验检查(血尿便常规，生化，肿瘤标志物，肝炎病*，出凝血时间，血型)及心电图，胸片，腹部超声及CT或MRI。如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗，还需检测肺功能[9]。
4．事先对患者进行宣教，并进行均匀呼吸及屏气练习。如肿瘤靠近膈肌，则尽量采取呼气末屏气，以尽可能避免胸腔穿刺。
5．阿司匹林等抗血小板/抗凝药物停服至少3d。
6．患者术前禁食水6h。术前排空膀胱。保持静脉通路。吸氧，监护仪全程监护。(二)治疗前准备1．检测射频消融仪是否正常。连接好电极和主机之间的射频线和电极板，术前预先将电极贴膜紧密粘贴至双侧大腿无毛发部位(毛发过多者应进行刮毛处理)。
2．实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。当家属要求回避患者本人时，应由患者的法定委托人签署相关材料。
3．CT室应具备全套的抢救药品及设备，麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。无论采取哪一种麻醉方式，建议麻醉师全程参与治疗过程。为尽量减轻术中患者疼痛，建议常规行静脉镇痛。。二、操作技术
(一)患者准备1．选择体位：根据事先制订合理的进针路径和布针方案选择患者体位。尽量选择仰卧位，此时患者相对舒适，也利于保持治疗过程中身体稳定。有时也可根据肿瘤位置选择侧卧位或半侧卧位，此时应注意在患者前/后垫上软枕等物品，使其尽量舒适并保持身体稳定。
2．肝脏右叶或尾状叶肿瘤皮肤进针点一般选择右肋间隙/肋下，内侧段及外侧段肿瘤选择剑突下。有学者利用人工胸水或腹水方法以求减少可能的膈肌或肝外脏器损伤，但非常规使用[10]。
3．定位穿刺点确定：体表标志物一般为金属网格状物(可自制)，用胶布固定于肿瘤区域的皮肤表面，多排螺旋CT，5mm层厚扫描，根据皮肤表面标志物选择最佳皮肤穿刺点(应尽量选择先经过部分正常肝脏组织再进入肿瘤)，测量皮肤至肿瘤的距离及穿刺针与水平面的角度。(
(二)操作方法1．皮肤无菌消*，铺无菌单，皮下注入少量局麻药物后可先用22G注射针头行实验性穿刺，将针插入1～2cm后行CT扫描，观察针的方向及角度。
2．此时可在患者足侧床面上放置一水平角度尺，根据CT定位时所测量的进针角度，由助手在患者足侧观察术者手中穿刺针的角度并实时提醒术者。
3．确定穿刺点后对局部进行浸润麻醉，皮肤小切口，应用上述方法插入射频消融电极针，再次进行CT扫描，确认针尖位置无误。
4．打开电极针(根据肿瘤大小及电极针特点，打开方式略有不同，应采取逐渐打开的方式)，再行CT扫描确认射频电极针位置无误后开始射频消融治疗(图1)。
5．如有可能，可先行超声引导下穿刺，然后行CT扫描确定射频消融电极针尖位置，这样既可以尽可能避免了胸腔穿刺等并发症，又可以更加清晰地确定电极针尖(尤其是多极针)位置，既能保证对肿瘤的彻底消融又能避免损伤周围组织/器官，力争既有效又安全。
6．消融范围：根据RFA治疗仪的类型、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系进行参数设置。消融范围应力求包括0.5cm以上的癌旁组织以彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在保证肿瘤邻近结构或脏器安全的前提下建议扩大瘤周消融范围至1cm或以上[3,4]。(三)注意事项1．如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤[11]。如需调整射频消融针位置时，尽量不要将消融针完全退出肝包膜。一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生。
2．进行消融治疗时应密切观察患者情况，包括监护仪各项参数。
3．结束时应进行针道消融以防出血及针道转移。拔出射频消融针后应再行CT扫描以观察是否存在气胸，肝被膜下出血或胃肠穿孔等并发症的发生。皮肤针孔再次消*，无菌纱布覆盖。摘除电极板时应小心，观察电极板是否对相应皮肤区域造成烫伤[12]。三、消融治疗后处理
(一)监护内容1．术后12h内应常规监测生命体征，最好进行动态监护，或先每30min至1h监测1次，如平稳改为每2h1次。
2．期间若血压下降合并有出血征象，应考虑使用止血药物、输血(如浓缩红细胞、血浆或血小板)，必要时随时进行超声、CT等检查，如怀疑出血时应及时进行动脉造影/栓塞治疗，必要时请外科会诊手术探查。
3．密切观察有无剧烈腹痛、腹部压痛、移动性浊音、血压下降、脉速及大汗淋漓等腹腔内出血现象。
4．生命指征完全平稳、排除出血/气胸等合并症时可下床活动(一般需卧床6～24h)。(二)不良反应及处理1．发热：术后第2天患者均出现不同程度的发热现象，一般3～7d体温可恢复正常。发热是由于肿瘤坏死组织吸收所致而非感染。此时患者无中*症状，白细胞总数可稍升高，但中性粒细胞核左移不明显。处理方法：(1)应向患者解释发热原因；(2)密切观察体温变化；(3)体温38℃时可不予特殊处理，体温超过38.5℃时，应给予物理或药物降温；(4)出汗多时应及时更换床单、衣裤，保持皮肤清洁舒适；(5)嘱患者多饮水，保持口腔清洁，加强基础护理[13]。
2．疼痛：术后患者多有肝区疼痛，持续可达1周左右，这是由于治疗后肝组织水肿、肝包膜张力增加所致，疼痛的程度与肿瘤的部位、范围有关。应向患者解释疼痛的原因，予以半卧位或右侧卧位，如果出现疼痛逐渐加重，应注意观察是否有出血及其他并发症，疼痛严重时可给予止痛药物[13]。
3．血生化检查变化：射频消融治疗后肝功能可出现一定变化，多以转氨酶升高和*疸指数升高为主，对症治疗后多在1周左右(或更长时间)恢复术前水平[14]。四、疗效评估及随访
(一)疗效评估1．评估局部疗效的规范方法是射频消融后1个月左右，采用对比增强CT/MRI或超声造影判定肿瘤是否被完全消融。
2．病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查，可以避免碘油的伪影，比CT更加准确。
3．获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全，可给予补救治疗。
4．若经3次消融仍不能获得完全消融，应放弃消融疗法，改用其他治疗。
5．1个月后可根据具体情况，再行定期检查(包括化验，影像等)。(二)随访建立和健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度，并按规定进行记录。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极补救治疗，提高射频消融治疗的疗效[15]。全身评估内容包括患者一般状况，化验室(包括肿瘤标志物)检查等。建立积极规范的随访，至少3～5年。参考文献（略）
（收稿日期：-06-03）
（本文编辑：刘雪松）
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