本文原载于《中华医学杂志》年第10期
肝切除术仍是目前肝脏恶性肿瘤治疗的金标准，病变的完全切除可提供治愈机会。结直肠癌肝转移同样为肝切除术的最常见适应证，彻底切除这些病灶后患者可有30%~40%的5年生存率。但是在实际工作中大多数原发或者继发肝脏恶性肿瘤患者不适合行肝切除术，针对这类患者传统的全身化疗的疗效有限。因此，肿瘤消融方法的出现填补了不适合行肝切除术患者的治疗空白。目前临床实践中最为常用的肿瘤消融方式应主要分为两大类：化学消融(chemicalablation)和热消融(thermalablation)。现就热消融之一射频消融(RFA)在肝脏外科中应用的有关问题作一阐述。
一、在外科应用RFA是一种新的微创治疗技术，与外科手术切除肝癌相比，RFA具有适应证更广、安全性更高的优点。射频消融设备进展、电极改进和高分辨率术中超声(IOUS)的广泛应用，使RFA在肝脏外科开腹治疗过程的参与度明显提高。肝癌手术联合术中RFA是两种治疗手段优势互补，扩大了肝癌治疗的范围，丰富了肝脏外科微创治疗理念。经过近几年临床工作中应用，在肝癌外科治疗中引入术中RFA治疗，在特殊适应证的范围发挥出其独特优势，充分体现了外科宏观的微创理念。RFA具有技术靶向性高、副作用小，相对于传统肝切除术具有低创特征；同时体现出以患者利益为中心、疗效为前提的个体化综合治疗中的有效手段；具有最大限度保护肝功能和有效肿瘤控制方面的双重优势；各种治疗方式中射频消融治疗疗效确切、发展最快，已成为肝癌第3大治疗方式。开腹射频治疗肝癌的适应证和RFA在肝脏外科中作用也已逐步明晰。
1．手术联合术中RFA优点：(1)在开腹手术中IOUS引导下不同角度置入射频电极治疗，直观并有更大的自由度。(2)可充分显示RFA在开腹治疗肝癌的优势，使经皮治疗较困难的病灶如临近膈肌、腹膜、肝右后叶等特殊部位以及邻近肠道、胆囊等空腔脏器的肿瘤较容易地治疗，同时避免了皮肤灼伤、膈肌损伤、针道转移、空腔脏器误损伤等严重并发症。(3)对于多发性病变，术中可在切除较大病灶后，再用RFA治疗较小病灶，从而避免大范围切除可能引起的肝功能衰竭。(4)对富血供较大肿瘤，可以在术中暂时阻断肝动脉及门静脉的方法，短时间阻断肝脏血流从而增加消融的体积。(5)可在开腹后尝试治疗5cm邻近肝被膜的大肝癌等。
2．开腹RFA治疗肝癌应用：(1)术中射频治疗肝癌常规操作步骤：①小切口开腹后游离，纱垫保护周围组织脏器，IOUS全肝探查。②超声引导下行粗针穿刺，获取病理结果。③超声引导下选择射频电极针合适穿刺角度，制定消融方案。④在超声监控下观察到肝脏肿瘤病灶获完全消融。(2)治疗难治病例：①如治疗肝硬化肝功能障碍、腹腔存在严重粘连致解剖层次混乱病例（不宜手术切除或者经皮RFA病例）；患者经术后经密切随访，病灶消融完全；无瘤生存达44个月。②治疗器官功能差无法耐受肝脏手术切除病例，患者术后随访12个月，消融治疗区域范围较前缩小，无复发。③治疗临近胆、胃、肠、膈特殊部位肿瘤，患者术后随访27个月无瘤生存。④治疗巨大肿瘤，有1例患者术前CT提示：右肝Ⅷ段巨大肝癌，11.2cm×10.1cm，肿瘤临近腔静脉和膈肌。术前给予两次肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗后2个月查肿瘤缩小(8.1cm×8.8cm)；术后24个月复查无瘤生存，带瘤生存已达62个月。⑤治疗位于不同肝叶的多发肿瘤。手术切除主灶，肝内转移灶行术中RFA。术中消融下腔静脉前方肿瘤及右前上叶／左内叶肿瘤。术后随访：姑息治疗后带瘤生存26个月。
3．RFA在肝脏外科切除中其他应用：(1)射频辅助肝切除：可作为手术器械使用，射频辅助肝切除技术(RF-R)，通过射频消融产生一个“干燥区域”的断面来离断肝实质，达到减少术中出血，降低术后并发症，缩短了住院时间。针对恶性肿瘤，使用双极射频电极针行肝脏切离手术，凝固坏死的断面提供了理想的无瘤切缘，具有较好的临床应用前景。缺点是肝实质内5mm血管凝血效果不好。(2)手术探查的补救，如对一些高龄患者、肿瘤临近第二肝门，累及下腔静脉，重度肝硬化，手术切除困难，手术创伤较大，患者难以耐受肝切除手术；选择术中行射频消融治疗，也是一种较好的选择。
二、中医院治疗经验年4月至年7月中医院腹部外科开展术中射频消融治疗肝癌61例，男47例、女14例，患者平均年龄57.7(39~80)岁，消融肿瘤数目97个，肿瘤平均直径4.4(0.8～7.8)Cm。其中转移肝癌18例（同期大肠癌肝转移9例），原发性肝癌43例[%合并肝硬化，其中76%合并脾功能亢进，ChildB65%，平均吲哚氰绿清除试验(ICGR15)17.6%]。结果显示术中RFA治疗肝癌具有以下优点：(1)小切口探查；(2)术中超声导引下穿刺；(3)直视下进行操作治疗；(4)游离肝脏可避免周围组织脏器的误消融如胆囊、膈肌等；(5)术中操作可避免出血、针道转移、消化管道穿孔等严重并发症；(6)治疗接近膈面、胆囊、胃壁和肝脏脏面、边缘的肿瘤；(7)既往腹部有手术病史或者外伤史的患者腹腔存在粘连时，相对于经皮／腹腔镜消融治疗方法，开腹治疗则会更加安全；(8)治疗严重肝硬化合并肝储备功能低下的患者如ChildB、ICGR%及患者有出血倾向、合并脾功能亢进等。
因肝脏的特殊解剖结构和肝脏周围伴有多个重要的空腔脏器，在受到呼吸运动影响下经皮射频消融治疗可能会造成严重并发症，这些并发症的出现是导致患者死亡、制约该技术发展的重要因素。在这些特殊病例中使用术中RFA则可以很好避免出现以上并发症。术中RFA在显露手术视野、保护肝脏周围脏器、多角度置针和彻底消融病灶等方面有着无可比拟的优越性。可使经皮治疗较困难的病灶如临近膈肌、胃肠道、胆囊的肿瘤较容易地治疗。对于肝门区、尤其是有腹腔手术史且空腔脏器与肝脏粘连者治疗更加确切并能最大限度减少误损伤。对于多发性病变，可切除较大病灶后再RFA治疗较小病灶，能避免大范围切除可能引起的肝功能衰竭；同时还可作为探查手术失败后的有效补救手段[7-9]。
明确肝切除术、经动脉栓塞化疗、RFA和（或）局部放疗的可行性及适合性在临床上并非总是简单明了，这种决策最好由包括经验丰富的外科医生、介入治疗科医生、肿瘤学家以及胃肠道学家的多学科会议讨论决定。近几年RFA治疗发展较快，设备更新、电极改进使治疗手段多样，在临床工作中逐步尝试大肝癌、多病灶的治疗，在同期治疗消化道癌合并肝转移瘤治疗中发挥了重要作用，使规范MDT模式的肝癌综合治疗更加完善有效。面对肝癌患者，外科医生有了更多的机会去选择不同的治疗手段。那么如何合理有序的组合不同治疗手段使成功的手术和合理的手术、成功的治疗和合理的治疗达到统一谐调是我们努力的方向。
参考文献(略)
（收稿日期：-09-28）
（本文编辑：陈新石）
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