我国肝癌具有发病率高、致死率高、预后差、患者基线情况复杂等特点。尽管手术切除仍是当下肝癌患者的治疗首选，能够为其带来治愈的希望，但多数患者在确诊时已为肝癌中晚期，丧失了手术切除的机会。RESCUE研究数据表明，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（即双艾方案）一线治疗组的ORR高达46%，TTR仅1.9个月，1年OS率高达75%，中位OS达20.3个月，为患者带来新曙光。而无论是在肝癌的术前新辅助、术后辅助，还是在转化方案中，双艾方案均是当下领域内最热门的治疗选择之一。
本期我们将分享一例经“卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+TAE”转化治疗的中晚期巨块型肝癌的病例，并邀请病例分享者，来自广西医院肝癌MDT团队的彭涛教授与杨成昆博士，结合诊疗体会对病例进行总结与深入点评，诚邀您共赏。
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病情简介
44岁男性患者，主诉“检查发现肝占位1个月”就诊。既往史与入院查体无特殊。AFP为16.26μg/L，DCP为ng/mL。
感染性疾病综合性检查：乙型肝炎表面抗原92.18IU/ml，乙型肝炎e抗体4.40PEIu/ml，乙型肝炎核心抗体12.60PEIu/ml；HBV-DNA为1.98×/L。
年8月7日，上腹部、胸部、盆腔CT平扫+增强结果提示：肝右叶占位（8.2cm×8.0cm×8.0cm）：考虑巨块结节型肝癌；右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及下叶前内基底段轻度慢性炎症；右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段肺大疱（图1）。
图1年8月7日上腹部CT平扫+增强结果
年8月17日，肝脏超声造影提示肝局灶性病变：S7/8、S8各1个，结合超声造影，LI-RADS分类5类，考虑巨块型HCC并子灶形成。
患者ICG-R15=2.1%，左半肝体积/标准肝体积=34.38%。
初步诊断：原发性肝癌（S6/7/8，Child-PughA级5分，BCLCB期，CNLCIIa期）、乙肝表面抗原携带者、两肺慢性肺炎、两肺肺大疱。
诊疗经过
MDT意见：患者肿物定位肝S6/7/8段，术前评估肿瘤恶性程度高，诊断为巨块型肝癌并S8子灶形成，患者左半肝体积偏小，直接手术复发风险高，可以选择门脉右支结扎，待免疫+靶向治疗后，再评估手术治疗。
患者及家属意见：同意先行门静脉右支结扎并行免疫+靶向治疗，再评估行手术治疗（实际治疗过程见图2）。
图2治疗过程图
年8月19日，行腹腔镜下门静脉右支结扎（图3）。
图3门静脉右支结扎后荧光显像
年9月3日，肝脏MRI平扫+增强结果提示：肝S6、7、8巨块、结节型肝癌（大小约8.2cm×7.7cm×8.3cm），门静脉右支结扎术后改变；肝硬化，肝包膜下少量积液（图4）。后予患者卡瑞利珠单抗（mg）+阿帕替尼（mg，QD）治疗。
图4年9月3日肝脏MRI平扫+增强结果
年11月4日，肝脏MRI平扫+增强结果提示：肝S6、7、8巨块、结节型肝癌（大小约6.9cm×5.6cm×6.1cm），门静脉右支结扎术后改变，复查肝内病灶较前缩小；肝硬化，肝包膜下少量积液（图5）。
图5年11月4日肝脏MRI平扫+增强结果
年12月17日，行TAE术，DSA结果见图6。
图6DSA结果
年1月8日，上腹部CT平扫+增强结果提示：肝巨块型肝癌TAE术后、门静脉右支结扎术后改变（大小约6.8cm×6.1cm×6.3cm），未见肿瘤活性征象；两肺轻度慢性炎症；右肺下叶炎症较前进展；右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段肺大疱；右侧第3-6后肋、第3-7前肋陈旧性骨折（图7）。
图7年1月8日上腹部CT平扫+增强结果
年1月13日，术前评估患者肝功能Child-PughA级；左半肝体积/标准肝=50.2%；15分钟ICG滞留率为4.8%。为其行右半肝切除术。
术中所见（图8）：术中超声探查见肝S6/7/8可见1个肿物，约大小约6.8cm×6.1cm×6.3cm，切除后检视可见明显包膜，边界清，呈不规则椭圆形，切面中心呈*白色，质硬，中心无出血坏死改变，最小切缘约2cm，未明显侵犯膈肌及肾上腺。另于肝S8见一肿瘤，大小为：1.5cm×1.4cm×1.3cm，切除后检视可见明显包膜，边界清，呈不规则椭圆形，切面中心呈*白色，质硬，中心无出血坏死改变，最小切缘约2cm。余肝段未见肿瘤，胆系未见异常。术中半肝测ICG15分钟滞留率为9.5%。切肝前经网膜静脉测得门静脉压为21cmH2O。
图8术中所见
年1月14日，术后病理提示（图9）：1、右肝肿物：切除肝组织一块，大小19cmx13.5cmx8cm，多切面切开，距切缘1cm，距被膜0.1cm可见一结节状肿物，肿物大小7.5cmx7cmx7cm，与周围分界清，切面灰*实性质中，可见出血坏死，按七点取材法顺时针取材。2、肝中静脉旁肿物：灰红组织一块，大0.6x0.4x0.2cm。
图9术后病理
病理诊断：1、（右肝肿物）形态上考虑为中分化肝细胞癌，细梁索型，伴大片坏死，并见纤维增生分割肿瘤，未见卫星结节，未见神经侵犯，MVI分级：M0，外科切缘及肝被膜未见肿瘤累及，周围肝组织Ishak评分：炎症3分，纤维化6分，GS分级：G2S6。2、（肝中静脉旁肿物）镜检少许肝组织及增生的纤维结缔组织，其内见大量浆细胞浸润伴吞噬色素的组织细胞聚集。
免疫组化：（2号片-B）Hepatocyte（+），Glypican-3（+），CD34（示肝窦毛细血管化），CK19（-），CK7（-），CK20（-），Ki-67#（+，约15%），P53（野生型）免疫组化支持肝细胞癌诊断。
年2月24日，术后复查上腹部CT平扫+增强结果提示：肝右叶切除术后，术区及肝周积液，右侧腹壁皮下肿胀，较前减轻；门静脉右支结扎术后、胆囊切除术后；肝硬化，门脉高压；盆腔少量积液；两肺轻度炎症，右侧胸膜腔积液，复查较前吸收；右侧第5-7肋陈旧性骨折（图10）。
图10术后复查上腹部CT平扫+增强结果
病例总结
杨成昆博士
广西医院肝胆外科肝胆外科博士住院医师长期从事原发性肝细胞癌的临床与基础研究
以第一作者身份发表肝胆外科相关sci论文6篇
该患者为44岁男性，因“检查发现肝占位1个月”就诊，既往史与入院查体无特殊，结合辅助检查及影像学检查结果，临床初步诊断为原发性肝癌（S6/7/8，Child-PughA级5分，BCLCB期，CNLCIIa期）、乙肝表面抗原携带者、两肺慢性肺炎、两肺肺大疱。结合MDT讨论意见与患者及家属意愿后，为患者行门静脉右支结扎，并行免疫+靶向（卡瑞利珠单抗+阿帕替尼）治疗。患者用药4周期后，AFP与DCP均降至正常，肿瘤体积明显缩小，后为其应用肝动脉栓塞术（TAE）。最终患者成功完成右半肝切除术，手术过程顺利，患者一般情况良好。
专家点评
彭涛教授
广西医院肝胆外科主任
广西“八桂学者”
主任医师、教授、博士生导师北京医科大学本科、华西医科大学博士
美国哥伦比亚大学暨NIH-NCI博士后中国医疗保健国际促进会肝胆疾病专业委员会委员
中国医师协会外科学分会肝脏外科专业委员会委员
广西医学会肿瘤学分会主任委员广西抗癌协会肝癌专业委员会
中国医师协会广西分会器官移植专业委员会副主任委员
广西医学会临床流行病学与循证医学分会、普通外科学分会委员会常务委员
美国癌症研究协会(AACR)AssociateMember
广西医院国家临床重点专科肿瘤专科带头人
手术切除目前仍为晚期肝癌患者的治疗首选，并有望为其提供治愈机会。然而，多数肝癌患者基线情况较差，合并症较多病情复杂，且当下治疗手段的选择与搭配愈加多样化，因此使得领域内对MDT的重视程度越来越高。事实证明，通过MDT讨论得到的个性化诊疗方案是更加符合患者实际情况的，其能够为患者带来明确获益。
本例患者为巨块型肝癌、原发灶体积较大，S8子灶形成提示存在肝内转移，左半肝体积/标准肝体积仅为34.38%。综合MDT讨论意见，考虑患者直接手术风险较大，术后复发风险较高；肿瘤较大不宜行超声引导下消融治疗；巨块型肝癌并S8子灶形成，不宜进行放射治疗。一方面，通过门静脉右支结扎术可有效促进患者正常肝体积的增长；另一方面，RESCUE研究数据表明，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（即双艾方案）一线治疗组的ORR高达46%，TTR仅1.9个月，1年OS率高达75%，中位OS达20.3个月，提示患者有望通过双艾方案实现转化切除的目标，同时降低转化过程中肿瘤出现进展和转移的风险。因此，我们决定为其行门静脉右支结扎并行双艾治疗的方案。患者用药4周期后，肿瘤体积明显缩小，在应用TAE术后，影像学结果提示肿瘤未见活性征象，因此为其成功行右半肝切除术。
总体而言，免疫+靶向与局部治疗手段的联合为患者带来了手术治愈的曙光，同时多学科的探讨也大大提高了治疗方案的科学性与合理性。
编辑整理丨中国医学论坛报可颂
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