本文原载于《中华医学杂志》年第27期
年的《中国肝癌分期与治疗指南》明确推荐，中晚期的原发性肝癌患者需要放疗，这是基于肝细胞癌治疗的系列报道，包括放疗与非放疗效果的比较。放射治疗作为原发性肝癌综合治疗的手段之一，从事肝癌治疗的医生都应了解其适应证、疗效以及相应的概念。
一、放射治疗的适应证及疗效1．早期小肝癌，可以通过立体定向放射治疗，达到根治性放疗目的，其生存期和根治性手术切除或与射频消融相似。
2．不能手术切除但局限于肝内的肝细胞癌、伴有门静脉或下腔静脉癌栓的肝癌、出现淋巴结转移的患者，分为接受与不接受外放疗两组，结果是接受外放疗的患者其中位生存期分别延长4～6个月。
3．对肝细胞癌出现肾上腺转移、骨或软组织转移患者，接受外放疗可以使转移灶缩小、症状缓解。
4．肺或脑转移经放疗也有效果。
尽管目前各种病期原发性肝癌放疗的临床报道循证医学证据级别均不高，但是，其他的治疗手段治疗中晚期原发性肝癌，也未能显示出更高的循证医学证据或更好的治疗效果。因此，这些患者应充分考虑放射治疗可能带来的好处，尽管放射治疗仍起姑息作用。
射频消融作为肝脏恶性肿瘤肝内小病灶的主要局部治疗手段，已经得到业界的认可。但是，仍有超过一半的患者，在治疗后的5年内会出现肝内复发或肝外转移。因此，射频治疗失败的患者，结合放疗对患者的生存情况有益。
二、根治性放疗-立体定向放射治疗对肝内肿瘤的立体定向放射治疗，都要求肿瘤数不超过3个，病灶5cm，有足够的正常肝，这是因为不同于常规分割，大剂量短疗程的放疗对肝脏的损伤比较明显。局限于肝内的肝细胞癌，局部治疗可以手术切除、射频消融、介入栓塞，如果符合移植标准者，也可以进行肝脏移植，这些治疗方法目前得到公认(表1)。放射治疗针对肝内病灶进行局部治疗，其能否和目前公认的治疗效果相当，悬而未决。肝内肿瘤的立体定向放射治疗报道均为回顾性，缺少对照组。仅有1篇报道立体定向放疗治疗肝细胞癌，立体定向放疗36例复发的患者，以同期不接受立体定向放疗的患者作为对照组，放疗组和对照组各选28例作为配对比较，结果显示立体定向放疗组的2年生存率为72.6%，对照组为42.1%，P＝0.，单因素和多因素分析都显示立体定向放疗可以显著改善患者的生存情况[1]。最近报道的3年生存率高达72%。目前立体定向放疗仅作为替代治疗针对不能手术或射频消融的患者。表1列出早期小肝癌各种治疗手段的生存情况。
立体定向放射治疗的*副作用轻微，但也有报道放射性肝炎、肠穿孔等致死性放疗并发症，3度或以上的*性在1%～2%。
三、姑息放疗1．结合经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗大肿瘤-优势互补：
临床资料证实，局限于肝内的不能切除肝细胞癌介入治疗碘油沉积不佳者，结合放疗可以提高疗效。尤对肿块5cm的肝细胞癌患者，TACE很难达到肿块完全缺血坏死。临床上也观察到肿块越大，TACE效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的动脉完全栓塞，门静脉血供仍存，残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。因此，介入栓塞化疗结合放疗，可以弥补单纯介入治疗的不足。我们的回顾性资料，接受放疗的患者中位生存期25个月，较单纯TACE患者的生存期长，两组差异有统计学意义[8]。国内外也有大量相似的报道，2年生存期在50%～60%[9]。
2．伴门静脉/下腔静脉癌栓接受放疗-延长生存期：
伴有癌栓的肝细胞癌患者其预后很差，如未加治疗，患者的中位生存时间仅2.4～2.7个月。医院有同期非放疗组对照，其最新的结果显示例癌栓患者接受外放射治疗，1年生存率34.4%，中位生存期8.9个月。对照组1年生存率为11.4%，中位生存期为4个月[10]。韩国Yu等[11]的报道中位生存期为11.6个月，日本Nakazawa等[12]报道门静脉癌栓患者接受放疗中位生存期10个月。如果门静脉癌栓患者服用索拉菲尼或安慰剂，中位生存期分别为5.6和4.1个月[13]。
3．肝细胞癌腹腔淋巴结转移放疗-降低病死率：
肝细胞癌患者一旦出现淋巴结转移，大部分失去手术切除机会，介入、局部无水乙醇注射和射频治疗均不适宜。医院报道62例肝细胞癌淋巴结转移患者接受外放疗，并比较同一时期另63例未接受外放疗。放疗组与非放疗组中位生存期分别为9.4和3.3个月，1年生存率分别为42.1%和3.4%，2年生存率为19.9%和0%。两组间差异有统计学意义(P0.)。非放射治疗的患者，43.5%(27/62)患者死于淋巴结肿大相关的并发症，而放疗组只有8%(4/50)。外放疗可以降低淋巴结压迫引起死亡[14]。韩国和日本的报道肝细胞癌淋巴结转移的中位生存期10～13个月[15,16]。
4．肝细胞癌肾上腺转移放疗-缩小转移灶：
肝细胞癌肾上腺转移的最佳治疗方案仍然不确切。一些个例报道尝试手术、介入栓塞化疗、瘤内射频消融或外放疗治疗肝癌肾上腺转移。肝细胞癌肾上腺转移的同时常伴有肝内肿瘤无法切除病灶或癌栓、淋巴结转移、骨或肺部等远处转移，这些情况都不适合手术切除肾上腺转移灶。经动脉介入栓塞化疗在理论上认为有效，因为肾上腺病灶和原发性肝癌一样，富有血供。但由于导管导入肾上腺动脉或肾上腺转移灶的供应血管并栓塞，在解剖学上比较困难，实际上通过血管介入难以实施。我医院利用放疗技术治疗55例不能手术切除的肝细胞癌肾上腺转移，治疗后中位生存期13.6个月。
5．肝细胞癌骨转移放疗–明显缓解症状：
肝细胞癌骨转移的治疗可以外科手术、内外放射治疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理等。究竟哪一种治疗最合理？目前仍无法回答这一问题。其实，骨转移的放疗作为姑息止痛，治疗费用少，疗效确切，已经得到广泛接受。肝癌骨转移的放疗目的就是缓解症状，医院的资料显示，肝癌骨转移放疗疼痛缓解率为98.7%，患者中位生存期7.4个月[17]，但没有证据说明外放疗可以延长这些患者的生存期。
6．肺转移放疗-缓解症状：
肺是肝细胞癌最常见的转移部位，绝大部分肝细胞癌肺转移是多发性，且病灶进展比原发灶明显缓慢，不到20%的肝细胞癌肺转移患者死亡是由肺内病灶导致。我院用普通加速器进行适形放疗13例肝癌肺转移的患者，2年生存率为70%[18]。螺旋断层放疗(Tomotherapy)的出现使得肺转移灶的放疗容易实现。韩国报道用螺旋断层放疗机，对42例肝细胞癌患者进行放疗，这42例患者共有个肝内或肝外病灶，其中肺转移灶占68.4%，放疗剂量为30～57.6Gy/10Fx，肺内病灶完全缓解为26.3%，中位生存期为12.3个月。用索拉非尼或安慰剂治疗肝细胞癌肺转移，中位生存期仅5.6和4.2个月[19]。
7．其他部位转移放疗-控制病情：
(1)皮下或软组织转移。临床上可以见到肝细胞癌皮下或软组织转移灶，医院报道人次接受肝内肿瘤经皮无水乙醇注射(PEI)或活检(FNA)，39例出现皮下肿瘤种植，通过放疗，43.6%(17/39)种植灶明显缩小，其余患者肿块稳定，没有肿瘤进展病例[20]。(2)脑转移。放射治疗是所有脑转移癌的主要姑息治疗手段，由于肝细胞癌属于血供丰富型肿瘤，一旦出现脑转移，丰富的血供加上肝细胞癌患者凝血功能差，肝细胞癌脑转移的患者很常伴颅内转移灶出血(即所谓的瘤卒中)。一旦发现肝细胞癌脑转移，必须刻不容缓地安排患者放疗。韩国的经验是肝细胞癌脑转移发生率0.9%(62/)，中位生存期只有6.8周，颅内病灶手术＋术后全颅放疗、单纯放射治疗或手术、不治疗的患者，中位生存期分别为33.6、10.0、2.0周，差异有统计学意义[21]。
四、放射治疗的*副作用医院报道例肝癌患者接受放疗的*副反应情况，几乎没有较严重的放射*性(表2)。
总之，放射治疗在肝癌综合治疗中的实施策略，必须根据肿瘤的病期，对早期肝癌，立体定向放射治疗作为外科手术或射频消融的替代治疗。目前只有中晚期肝细胞癌患者才推荐外放疗作为综合治疗的一部分，估计2/3的肝细胞癌患者在其病程的某一阶段需要放射治疗，随着放疗设备的进步，更多的放疗手段可以选择，从事肝癌治疗的医生必须充分认识放射治疗可能给患者带来的好处。参考文献（略）
（收稿日期：-05-26）
（本文编辑：刘雪松）
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