肝细胞癌（HCC）的治疗选择，包括手术，移植，肝动脉定向治疗和全身治疗。肝癌的大部分血液供应来自肝动脉，而肝实质则从门静脉接受营养。这种解剖特点允许肝动脉定向疗法（ADT）为肝脏带来一种治疗途径，包括肝动脉灌注，经动脉化学栓塞（TACE），药物洗脱珠栓塞（DEBTACE）以及90Y选择性内放疗（SIRT）。
国际胃肠道肿瘤学院（ISGIO）第17届年会上，肝动脉定向还是全身疗法更适合于HCC患者的治疗。安德森癌症中心SunyoungS.Lee博士主张全身治疗，而梅奥诊所的BeauToskich博士主张采用肝定向疗法。但两位医师发现了更多共同点而不是分歧。决定肝癌进行全身和肝定向治疗的因素在关于哪种治疗类型是HCC的金标准的当前问题中，将HCC疾病作为多学科过程应该成为标准。在HCC病例和临床试验的回顾中，与采用一种治疗方式的研究相比，多模式治疗策略在符合手术条件的患者中具有更高的切除率，更成功的移植以及治疗后更长的生存期。在Lee和Toskich之间的辩论中，也有类似的观点。Lee在接受采访时表示：“肝动脉定向治疗和全身治疗在每种患者情况下都有其作用。我不认为局部疗法或全身疗法更好或更差。对于肝癌的治疗，它们彼此互补并具有协同作用。如果患者患有局部疾病或轻度晚期疾病，则肝动脉定向疗法是有效的。更多数据表明，即使在晚期肝癌患者中，在全身治疗中增加以肝脏动脉为导向的治疗在临床上也是有益的。”研究表明，在当前的HCC领域中，肝定向治疗和酪氨酸激酶抑制剂的使用是并行的，对于某些担心TKI*性的患者，例如索拉非尼，肝定向治疗可能延缓对全身治疗的需求。另一方面，肝定向治疗可能会对部分患者的肝功能产生负面影响，对于这些患者，全身治疗可能更合适。Toskich在接受采访时说，“患者在进行某些局部区域治疗后可能会肝功能恶化，这在设计肝定向治疗方法时必须优先考虑。由于影像学或血清学分期的局限性，局部治疗无法解决疾病的总量，当然，某些疾病的表现会受益于对全身的治疗，同样重要的是，要避免过早地热衷于一种新疗法，而使其侵入其他可能更有效的选择。这就是为什么我依赖多学科的原因”Toskich补充说。全身疗法关于全身疗法与肝定向疗法的争论，Lee回顾了很多在HCC中使用全身疗法的药物，但他在采访中解释说，这两种方法都不比另一种更好。“最重要的一点是，肝癌需要多学科的治疗，医学肿瘤学家需要知道何时添加肝定向疗法，而介入放射科医生或放射肿瘤学家需要知道何时需要添加全身疗法的适应症。越来越多的数据表明，在HCC中，多学科治疗更为有益”他说。1FDA批准的全身疗法用于HCC的全身疗法包括激酶抑制剂，单克隆抗体和免疫检查点抑制剂。全身疗法的前景在年首次得到证实，索拉非尼在2期SHARP临床试验中显著改善了HCC患者的生存率，随后获得FDA批准。一年后，基于非劣效性研究（REFLECT）的一项结果，乐伐替尼被FDA批准用于不可切除的HCC患者的一线治疗，该药物与索拉非尼相比可显著改善OS。在后来的全身疗法研究中，新方案继续获得FDA批准。这些疗法包括来自IMbrave期临床试验的阿特珠单抗+贝伐单抗；以及在1/2CheckMate阶段评估的nivolumab和ipilimumab的组合。在各种HCC人群中显示出良好疗效后获得FDA批准的单一药物包括卡博替尼，瑞戈非尼和雷莫芦单抗。根据Lee的介绍，nivolumab和ipilimumab的组合生存期长达23个月，而雷莫芦单抗单药疗法的最短生存期仅为8.5个月。阿特珠单抗联合贝伐单抗的ORR为33.2％，但nivolumab/ipilimumab的ORR紧随其后，为32％。索拉非尼观察到最低的ORR为2%。大多数全身疗法具有相似的PFS，但更长的是使用乐伐替尼，接着是阿特珠单抗+贝伐单抗，单药雷莫芦单抗观察到最短的PFS。在一线治疗中，可以选择索拉非尼，乐伐替尼，阿特珠单抗+贝伐单抗以及纳武单抗。纳武单抗，派姆单抗，nivolumab加上ipilimumab，卡博替尼，瑞戈非尼和雷莫芦单抗是二线治疗方案的批准选择。2新兴的全身疗法组合乐伐替尼+派姆单抗在无法切除的HCC患者中产生大量应答，并具有长生存期。根据1b期研究的公开数据，在名患者中，ORR为36.0％，中位随访时间为10.6个月。PFS中位数为8.6个月，而OS的中位数为22个月。Tremelimumab+durvalumab组合的另一项研究显示，对于75名接受tremelimumabmg和durvalumabmg的患者，ORR为22.7％，中位反应持续时间（DOR）未达到。中位OS为18.7个月。Toskich认为，尽管有时首选肝定向治疗，但全身治疗仍然是一种重要的治疗方式。作为介入肿瘤科医生的部分工作并不排除患者接受局部治疗后接受全身治疗的机会。肝动脉定向疗法在肝癌中，以肝动脉为导向的治疗优于全身治疗的案例始于对肿瘤学和放射肿瘤学这两个学科之间的失衡的解释。Toskich解释说，美国有12,多名肿瘤科医生，而介入放射科医生的人数不到三分之一。与这种不平衡相关的是，临床试验经常研究全身疗法的多种排列方式，而包括程序臂的头对头试验则难以进行。“几十年来，经动脉化学栓塞术（TACE）是中期肝癌的治疗标准。热消融已成为治疗极早期肝癌的指南。Toskich说，扩大消融放射栓塞或带电粒子辐射等能量疗法的作用，使其参与传统上对热消融具有挑战性的肿瘤，这是我们最近看到的最有希望的结果。Toskich根据HCC患者的疾病状况提出了自己的观点。首先，对于BCLC0期疾病，对于不适合移植或门脉高压的BCLC0期HCC患者，一线治疗推荐消融治疗；没有证据表明对该人群使用全身疗法有益处。对于BCLCA期疾病，肝动脉定向疗法对患者有益，但疗效取决于诸如肿瘤大小，肿瘤位置，肝和肝外患者状况以及肝硬化等因素。对于小而单发的HCC患者，经皮局部消融治疗等同于手术切除。然而保留了肝功能的较大的孤立性肿瘤患者将具有更好的预后。来自LEGACY的研究表明，放疗可能对8cm以下的较大肿瘤有效。在患有单独的HCC的患者中使用Y90微球，在67％或60％的患者中实现了完全的病理性坏死，并且当治疗剂量增加到Gy时，这种反应提高到％。根据STORM试验观察到的数据，索拉非尼的全身疗法对BCLCA期肝癌不起作用。该研究表明，索拉非尼辅助不是肿瘤切除或消融后HCC的有效干预措施。TACE仍然是中期疾病患者的金标准一线疗法。HCC指南建议对2种TACE治疗后进展的BCLCB期疾病患者或不能进行局部治疗的患者使用全身治疗。对于BCLCC期HCC，临床试验表明，与索拉非尼相比，使用目前过时的体表面积剂量方法进行的低剂量放射栓塞不能提高生存率。SIRveNIB和SARAH试验的结果表明，与索拉非尼相比，在反应，不良事件和生活质量方面有所改善，但生存率却没有改善。然而，在局部晚期肝癌患者中，标准剂量放射栓塞与个性化剂量放射栓塞相比，目标肿瘤阈值Gy，总生存期提高（10.7个月vs26.6个月）。总体而言，数据似乎显示肝动脉定向治疗和全身治疗均有益。肝定向疗法对于局限疾病，肿瘤较小，肝脏肿瘤数量较少的患者是理想的选择。肝癌的治疗是多学科的，需要外科肿瘤学，内科肿瘤学，放射肿瘤学和介入放射学紧密合作。来源：TargetedOncology长按