在全球范围内,肝癌的新发病例数在所有癌症中位列第六,死亡病例数位列第四。统计显示,全球每年有75万例新发肝细胞癌患者,多数病例来自亚洲,而几乎一半来自中国。目前,我国肝癌治疗仍不理想,晚期肝细胞癌患者的中位生存期仅在10个月左右,5年生存率仅为12%,与欧美或日本等国家存在显著差距。由于肝癌患者数量多、预后差,因此被称为“癌中之王”。
7月18日,中国肿瘤临床学会(CSCO)正式发布年版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》(以下简称“指南”)。指南对年国家卫健委颁布的《原发性肝癌诊疗规范》进行了补充和细化,并采纳最新的循证医学证据,相比于其他指南更具有时效性、科学性和实用性,对于指导我国肝癌防治的临床实践具有重要意义,一经推出即成为业界焦点。
指南做出了哪些重点更新?我国肝癌防治仍面临怎样的挑战?围绕相关热点话题,本报专访医院陈敏山教授,解读指南更新重点,并分享肝癌的临床诊疗经验。
医院陈敏山教授
晚期肝癌治疗迎来里程碑式进展
如今,肝癌治疗领域已建立“局部+全身”治疗模式,该模式不仅为业界所公认,也是肝癌治疗策略未来的发展方向。此次更新中,指南在早期诊断、靶向免疫治疗、围手术期管理、局部治疗、放疗以及MDT模式等多个领域做出重要更新。陈敏山教授指出,其中最主要的更新在药物治疗领域:
·晚期肝癌一线治疗更新了两大治疗方案:阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(1A类证据,I级推荐)和多纳非尼(1A类证据,I级推荐)
·晚期肝癌二线治疗更新了三项指标:卡瑞利珠单抗(2A类证据,I级推荐)、阿帕替尼(1A类证据,I级推荐)和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(2A类证据,III级推荐)
“药物治疗在肝癌早期、中期、晚期均可发挥重要作用,为肝癌的多学科治疗(MDT)打开新局面。”陈敏山教授介绍,指南将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(简称“T+A”方案)推荐为晚期肝癌一线治疗方案,是10余年来继索拉非尼在肝细胞癌一线取得成功后的首次突破,对临床治疗具有重大意义。
IMbrave研究将“T+A”方案与索拉非尼头对头比较,纳入例不可切除未接受系统治疗的晚期肝癌患者(含中国入组例),主要研究终点为总生存期(OS)和无进展生存(PFS)。
结果发现,“T+A”方案组与索拉非尼组的中位OS分别为未达到与13.2个月(HR=0.58,P=0.);PFS分别为6.8个月与4.3个月(HR=0.59,P0.);总缓解率(ORR)分别为27%与12%(根据RECIST1.1)。此外,研究还发现在中国晚期肝癌患者中,“T+A”方案的疗效更加突出。
“令我印象深刻的是,研究中完全缓解率(CR)达到10%左右,这在以往的药物治疗中是非常罕见的。这意味着曾经‘被判死刑’的晚期肝癌患者,终于迎来了痊愈的希望,是突破性的里程碑式进展。”陈敏山教授说。
势在必行:推广MDT诊疗模式
MDT是目前国际公认的癌症诊疗主流模式,也是晚期肝癌诊疗体系的标准模式和重要手段,关于MDT的构成和讨论内容亦是本次指南更新的重点之一。
由于肝癌起病隐匿,85%的中国肝癌患者在诊断时是已处于中、晚期,失去了手术机会。陈敏山教授介绍,“肝癌早期只是局部病变,进展到中晚期时发展为全身病变,单靠外科手术治疗效果有限,因此开展MDT模式尤为重要。”
数据显示,肝癌手术切术后3年复发率为40%-50%,5年复发率高达60%-70%。“术后复发率高是导致肝癌外科手术治疗失败的主要原因,所以只靠一把手术刀,很难显著提高肝癌患者的生存率。”陈敏山教授介绍,MDT模式可以发挥肝癌诊疗相关科室的多学科协作,避免单一学科诊疗的局限性,有利于选择最适合患者的治疗方案,同时考虑个体化差异因素,最终使患者的获益最大化。
此外,MDT模式不仅指通过多学科会诊为患者制定治疗方案,还包括多学科专家共同制定相关的诊疗指南或规范,提高我国肝癌诊疗的整体水平,规范肝癌诊疗临床实践。陈敏山教授指出,“MDT模式真正将患者的利益放在第一位,是恶性肿瘤治疗的发展趋势,在我国推广MDT模式势在必行。”
不可忽视:提高肝癌早诊早治水平
除了临床治疗方面,提高肝癌早诊早治水平同样不可忽视。陈敏山教授介绍,肿瘤治疗主要有三个步骤,第一是病因预防,第二是早诊早治,第三是临床治疗。
在病因预防方面,我国自年开始将乙肝疫苗纳入计划免疫管理,至今已取得显著成效。在早诊早治方面,年中共中央、国务院印发《“健康中国”规划纲要》,指出要强化慢性病筛查和早期发现,针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作,推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查等。可见,国家已将癌症早诊早治提升至*策层面。
早诊早诊可以及时发现病变,尤其适用于肝癌高危人群。研究显示,我国肝癌的风险因素主要与肝炎病*、*曲霉素、蓝绿藻类*素,以及酗酒等因素有关。其中,乙型肝炎病*(乙肝)是我国肝癌的最常见危险因素,85%以上的肝癌患者有乙肝病*感染证据。
“有些肝癌患者的病灶长到10多公分都没有任何症状,只有体检才能及时发现病变,所以建议肝癌高危人群最好每半年进行一次体检。”陈敏山教授表示。
总体上,肝癌发生是慢性的过程,在检查数年仍未发现病变的情况下也不可掉以轻心,仍要坚持定期体检。同时,要重视早期肝癌的临床症状,譬如饱胀感、纳差、恶心、乏力、体重减轻、肝区隐痛或胀痛不适等,出现症状要及时就医检查,尤其是在症状持续或经常反复时。
年,国务院印发的《关于实施健康中国行动的意见》明确提出实施癌症防治行动,并提出到年和年,总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%的目标。
为响应“健康中国”战略部署,CSCO肝癌专家委员会在指南中将最新循证医学证据与我国临床现状结合,以规范我国肝癌诊疗临床实践、提高肝癌患者治疗获益。陈敏山教授表示,“指南对我国肝癌诊治及研究具有重要的指导意义,有助于推动我国肝癌防治走向更加专业化、标准化和规范化的道路。”
陈敏山教授
中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任医师、博士生导师
现为中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任、中山大学肝癌研究所所长。兼任中国抗癌协会肝癌专业委员会候任主任委员、中国医师协会肝癌专业委员会副主任委员;广东省医学会肝癌分会主任委员、广东省抗癌协会肝癌专业委员会名誉主任委员、中国香港中文大学求佳外科客座教授。
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编辑:蔡增蕊
排版:*玲玲
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