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TUhjnbcbe - 2021/5/24 20:10:00

我国70%-80%的原发性肝细胞癌(HCC)患者在发现时已处于无法通过手术根治的中、晚期[1]。经肝动脉化疗栓塞(TACE)介入治疗已成为目前国内HCC非手术治疗的最重要的选择之一。年我国卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范(年版)》推荐TACE作为Ib期到IIIb期肝癌的一、二线治疗选择[2]。

《原发性肝癌诊疗规范(年版)》中所推荐的TACE治疗覆盖的肝癌临床分期[2]

但是,因为肝癌的异质性很大,包括肝功能、肿瘤负荷和患者体能状态的异质性,所以,TACE治疗的5年生存率仍停留在20%左右,远期预后差,亟待提高[3.4.5]。

TACE与抗血管生成的靶向治疗药物的联合在理论上可以功能互补。但在年之前的十年间,国内仅有一个小分子靶向药物索拉非尼获批治疗肝细胞癌,但总体疗效有限,因此在肝癌治疗的临床实践中,靶向治疗并未能与TACE治疗「擦出巨大的火花」,也因此未能为提升TACE治疗疗效带来惊喜。

年在国内获批上市的多靶点小分子抗肿瘤药物仑伐替尼以及免疫治疗药物为晚期肝癌治疗带来了前所未有的抗肿瘤疗效,包括肿瘤客观缓解率(ORR),无疾病进展生存(PFS)和总生存(OS)等都得到了明显的提升。

年12月28日,多靶点小分子抗肝癌药物仑伐替尼被纳入国家医保报销目录,该目录于年3月1日在全国范围内正式启用。值此之际,本平台采访了医院肿瘤介入科主任、国家卫健委能力建设和继续教育介入专委会副主任委员、CSCO介入放射专委会副主任委员、中华医学会放射学分会介入学组全国委员、广东省医学会介入医学分会侯任主任委员李家平教授,并就肝癌系统治疗药物进入医保后将如何改变TACE治疗的未来,以及是否能为TACE的发展带来「又一春」进行了深入的沟通和交流。

问题1

DXY:TACE与仑伐替尼等多靶点小分子药物可以如何功能互补?

李家平教授:TACE治疗中晚期肝癌存在局限性。一方面TACE单次栓塞很难实现肿瘤的完全坏死,而术后缺氧造成残癌细胞自身生物学特性,以及肿瘤微环境的免疫状态都在发生改变,促使TACE术后肝癌复发与肝内外转移,从而降低TACE的远期疗效。而具有抑制血管生成的靶向药物则可以抑制肿瘤血管生长,从而遏制肿瘤的转移和复发。

年美国临床肿瘤学会消化大会(ASCO-GI)公布的TACTICS研究是一项随机、前瞻性、多中心、II期临床研究,显示TACE联合靶向药物对比单独TACE的中位PFS(mPFS)分别为25.2个月vs13.5个月;年发布的更新研究结果显示1年OS分别为96.2%和82.7%,第2年OS分别为77.2%和64.6%。

临床实践经验以及研究数据显示仑伐替尼的疗效优于索拉非尼,相信未来TACE与仑伐替尼和/或免疫治疗的联合可以进一步提升中、晚期肝癌治疗的疗效,并带来更显著的长期生存获益。

问题2

DXY:年,仑伐替尼头对头对比索拉非尼的III期临床研究(REFLECT)结果显示仑伐替尼治疗不可切除HCC的总生存(OS)非劣于索拉非尼。相比索拉非尼,仑伐替尼能否进一步促进TACE治疗的疗效,为TACE带来「又一春」?

李家平教授:索拉非尼早期的研究主要是在西方患者中开展,对中国乙肝病*(HBV)感染相关的肝癌的疗效并不十分理想;而在REFLECT研究的亚组分析中,我们可以清晰看到其对中国肝癌患者、HBV感染相关肝癌的与索拉非尼的对比优势,仑伐替尼治疗不可切除的中国肝细胞癌的ORR,PFS,TTP以及OS分别是索拉非尼的2.6倍、2.6倍、3.0倍和1.5倍。这提示中国肝癌患者选择仑伐替尼可能带来更大获益。

仑伐替尼和索拉非尼治疗HCC的研究数据对比[6]

另外,我国肝癌患者多伴有病*性肝炎、肝硬化等基础肝病,而很多药物需要经过肝脏代谢,为肝脏带来负担。所以在肝癌系统药物的选择上,我们需要兼顾药物的*性和耐受性。根据目前的临床实践经验,在各类具有抗血管生成功效的药物中,仑伐替尼对肝功能的保护作用最佳,而肝功能的维系将为患者接受更有效的后继治疗提供了重要保障。

问题3

DXY:仑伐替尼等肝癌系统治疗药物进入医保,能为TACE治疗的临床实践带来哪些促进作用?带来更多的是答案,还是需要进一步探索的问题?

李家平教授:仑伐替尼被纳入国家医保报销目录可以让我国更多的肝癌患者用得起这种好药、新药,并能更好地接受基于这些药物而组成的多种更高效的联合治疗方案,这对医生和患者都是一个利好消息。同时,这对于推动我国肝癌治疗发展,提升临床与研究水平也是一个重要的里程碑。

但系统治疗与TACE的联合还有很多需要探索的问题。比如,TACE治疗与靶向药物联合的最佳时机,以及药物治疗疗程控制等问题。随着国内更多患者能用得起仑伐替尼等药物,并能按医嘱用足疗程,我们会在临床实践中逐步找到这些问题的答案。在有更多真实世界临床治疗的数据之后,我们也就更容易发现真实规律,并得出有指导临床实践意义的结论。

问题4

DXY:中期肝癌异质性很大,这为TACE治疗以及其与系统治疗药物的联合带来哪些挑战?

李家平教授:根据巴塞罗那肝癌临床分期(BarcelonaClinicLiverCancer),中期肝癌属于BCLC-B期,TACE是标准治疗。但BCLC-B期患者的覆盖面很广泛,比如,不同数目、大小肿瘤的患者都属于这一分期,因此,TACE治疗这部分患者的疗效可以完全不同。所以治疗必须因人而异。

对于肿瘤负荷较低的患者,可以单纯用TACE治疗,但对于肿瘤病灶较多,而且直径较大,或肿瘤已显示侵犯周围血管的患者,则需要TACE联合仑伐替尼,甚至再联合免疫治疗。

所以,TACE与肝癌系统药物治疗的结合是可以促进TACE的短期和长期疗效,但是一定要选择合适的人群,不能「一刀切」。而当更多患者用得起仑伐替尼等药物时,这就为我们进一步寻找TACE联合分子靶向的合适人群带来希望。

问题5

DXY:肝癌的TACE治疗目前很普及,但也存在规范化程度仍有待提高的问题。面临「汹涌而来」的各类肝癌系统治疗药物及其组合方案所带来的「大变局」,是否迫切需要进一步规范肝癌TACE治疗的临床实践?

李家平教授:TACE现在确实广泛应用于肝癌临床治疗。以前是有条件和有能力的医疗机构或专科才能开展TACE,医院,医院「铺天盖地」开展TACE治疗,这就很容易出现质量参差不齐的问题。所以,我们一定要推广TACE治疗的标准化和规范化临床实践,并要明确哪些HCC病人适合接受TACE治疗,哪些病人则并不适合。对于不适合的患者,TACE治疗不但无法带来获益,而且还可能会损害肝脏功能,过度治疗也带来了社会医疗资源的浪费。

年6月,由中国医师协会介入医师分会制订的《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南》正式发布,填补了我国多年来在该术式上缺乏规范和标准的空白,对我国介入医学的发展及介入医学在一些肿瘤领域的深入应用具有推动作用。在滕皋*会长和众多全国专家的指导下,我也和荣幸参与了该指南的制订与校正。但是,随着肝癌综合治疗时代的到来,我们需要与时俱进,进一步优化规范与标准,推动临床治疗水平的提升,为更多患者带来福音。

专家简介

李家平教授

医院肿瘤介入科主任

教授、主任医师、博士生导师;

中国CSCO介入放射专委会副主任委员;

国家卫健委能力建设和继续教育介入专家委员会副主任委员;

广东省医学会介入医学分会侯任主任委员;

中华医学会放射学分会介入学组全国委员;

广东省临床医学学会肿瘤介入学专委会主任委员;

中国医师协会介入医师分会全国青委会主任委员;

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会胰腺癌分会主任委员;

国际肝胆胰学会微创介入治疗委员会副主任委员;

亚洲冷冻学会副主席、亚太影像引导下肿瘤消融协会常务理事;

世界华人医师协会肿瘤微创介入专委会副主任委员兼秘书长;

主持国家自然科学基金4项、省部级重大科研专项7项,荣获中国抗癌协会科技奖二等奖1项、省部级科学技术进步奖二等奖3项,发表SCI论著70余篇,单篇最高影响因子达19.。

参考文献

[1]ParkJW,etal.LiverInt.Globalpatternsofhepatocellularcarcinomamanagementfromdiagnosistodeath:theBRIDGEStudy,;35(9):-66

[2]原发性肝癌诊疗规范(年版),中华人民共和国国家卫生健康委员会医*医管局;

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