晚期肝细胞癌恶性程度高，且治疗手段较为局限，既往常以姑息治疗手段为主。近年来，抗血管治疗及免疫治疗的单药及组合疗法为肝细胞癌患者提供了更多治疗选择。根据JAMAOncology上发表的这两篇meta分析结果，目前肝细胞癌一线治疗的最优选择是阿替利珠单抗与贝伐珠单抗的联合治疗。瑞戈非尼和卡博替尼则是二线治疗的首选。免疫单药治疗的疗效尚不理想，生物标志物筛选可能有助于提升免疫单药治疗疗效。但PD-L1、微卫星稳定性、肿瘤突变负荷以及信号通路活化都无法作为单一标志物筛选获益人群，将多个指标结合起来进行疗效预测可能更加有效。此外，相比单药治疗，联合其它药物可能是更有前景的治疗方式。例如，VEGF通路的激活可能促进免疫逃逸，仑伐替尼+帕博利珠单抗和贝伐珠单抗+阿替利珠单抗的组合都已经获得FDA对晚期HCC的突破性治疗法资格，还有多个抗血管联合免疫治疗的临床研究正在开展。
1肝细胞癌治疗现状肝细胞癌(HCC)是最常见的原发性肝癌，有很高的死亡率。早期肝细胞癌可以通过手术或消融治疗，但晚期肝细胞癌患者只能使用姑息治疗手段，如经肝动脉化疗栓塞术、系统疗法。近年来，越来越多HCC药物的研发为患者提供了更多的治疗选择。为了比较肝细胞癌目前各疗法的疗效，最近一项发表在JAMAOncology的研究对年3月之前的相关临床III期试验进行了Meta分析，评估不同血管内皮生长因子抑制剂(VEGFi)、免疫检查点抑制剂(ICB)或他们的联合疗法在晚期HCC的一线或二线疗效。研究纳入了14个试验，其中包括8个共个患者的一线疗法和6个共个患者的二线疗法。（注意，由于非头对头研究，分析结果仅作为研究探讨；同时研究仅分析了FDA上市药物，国产药物并未纳入分析。)结果显示，在HCC的一线治疗中，除了舒尼替尼(HR,0.89;95%CI,0.74-1.08)，所有药物均能较安慰剂提升总生存期(OS)。阿替利珠单抗和贝伐珠单抗联合疗法的OS显著优于仑伐替尼(HR,0.63;95%CI,0.44-0.89)、索拉非尼(HR,0.58;95%CI,0.42-0.80)和纳武利尤单抗(HR,0.68;95%CI,0.48-0.98)。对于无进展生存期(PFS)，仑伐替尼(HR,0.66;95%CI,0.57-0.77)和阿替利珠单抗、贝伐珠单抗联合疗法(HR,0.59;95%CI,0.46-0.75)显著优于索拉非尼。表1.HCC一线疗法的对比结果(Sonboletal.,)
在HCC的二线治疗中，与安慰剂相比，所有研究药物的PFS都有所提升，但只有瑞戈非尼(HR，0.62;95％CI，0.51-0.75)和卡博替尼(HR，0.76;95％CI，0.63-0.92)的OS优于安慰剂。另外，瑞戈非尼和卡博替尼也显示出了比雷莫卢单抗和帕博利珠单抗更优的PFS。表2.HCC二线疗法的对比结果(Sonboletal.,)此外，本研究的亚组分析显示，在α甲胎蛋白（AFP）水平≥ng/mL的患者中，瑞戈非尼，卡博替尼和雷莫卢单抗的PFS和OS优于安慰剂，而上述药物间的PFS和OS没有显著差异。总而言之，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗是晚期HCC患者一线治疗的标准方法，而瑞戈非尼和卡博替尼是HCC二线治疗的首选。雷莫卢单抗也为AFP水平≥ng/mL的患者提供了新选择。未来的试验应将重点放在对VEGFi/ICB治疗过的患者的其他疗法组合、测序和最佳治疗策略上。2免疫检查点抑制剂在肝细胞癌中的应用现状近几十年来，索拉菲尼几乎是晚期HCC患者的唯一治疗选择。但在过去四年中，更多的药物在HCC的临床试验中显示出疗效和安全性，包括多酪氨酸激酶抑制剂(mTKI)、VEGFi和ICB。目前，全球范围内有大量研究正在测试ICB的单独或联合疗法在HCC中的疗效。数种ICB的单独或联合疗法已经在晚期HCC的临床I期、II期和III期试验中进行了测试。从研究结果来看，ICB单药的有效率约为15%-23%，在与其他药物联用后可提升至约30%。由于纳武利尤单抗、帕博利珠单抗(都是抗程序化细胞死亡蛋白1[PD-1]抗体)以及纳武利尤单抗联合伊匹单抗（抗细胞*性T淋巴细胞抗原4(CTLA4)抗体）在II期临床实验中显示出了持久的抗肿瘤反应，美国食品药品监督管理局(FDA)有条件批准了这些ICB。CHECKMATE研究测试了纳武利尤单抗±伊匹单抗的疗效，结果显示，纳武利尤单抗单药在治疗未服用或服用过索拉菲尼的患者时，客观缓解率(ORR)分别达到22.5%和18.7%；使用纳武利尤单抗+伊匹单抗的患者ORR达到了33%；中位OS分别为29个月（未服用索拉非尼）、15个月（服用过索拉非尼）和23个月（纳武利尤单抗+伊匹单抗）。表3.ICB治疗晚期HCC的主要临床I/II期试验(Pinteretal.,)
CHECKMATE研究对比了纳武利尤单抗和索拉菲尼对于晚期HCC的一线疗效，结果没有达到主要终点OS的显著性阈值(HR,0.85；P=0.09)。然而，使用纳武利尤单抗的中位OS明显更长(16.4个月比14.7个月)，并且达到了所有单一药物治疗晚期HCC的最长时间。此外，纳武利尤单抗的ORR是索拉非尼的两倍(15%比7%)，4%的患者获得完全缓解。KEYNOTE-试验对比了帕博利珠单抗和安慰剂治疗服用过索拉非尼的HCC患者的疗效，也没有达到主要终点OS和PFS的显著性水平。帕博利珠单抗与安慰剂的中位OS分别为13.9个月和10.6个月(HR，0.78；P=0.02)，中位PFS分别为3.0和2.8个月(HR，0.78；P=0.02)，ORR分别为18.3%和4.4%。目前，另一项对比帕博利珠单抗和安慰剂在亚洲HCC患者中的疗效的III期试验(KEYNOTE-)正在进行。
ICB单一疗法并未显示出强大的疗效，因此联合使用其他药物可能对提高药物治疗水平是必要的。在一项随机III期试验中，一线使用阿替利珠单抗(抗PD-L1抗体)+贝伐珠单抗(抗VEGF抗体)较索拉非尼显著提升了中位OS(不可评估vs13.2个月；HR，0.58；P0.)和PFS(6.8vs4.3个月；HR，0.59；P0.)，联合用药组与治疗相关的3至4级不良事件也较少，表明其有更好的安全性。表4.ICB治疗晚期HCC的主要随机III期临床试验(Pinteretal.,)
随着临床试验的进展，ICB的反应持久性得到了有力的证实，但抗PD-1单药疗法的III期试验均以失败告终，表明通过预测性生物标志物选择患者是十分必要的。此外，纳武利尤单抗+伊匹单抗以及阿替利珠单抗+贝伐珠单抗联合疗法取得的良好临床数据也表明，组合方法提高了HCC免疫疗法的疗效。
3通过生物标志物筛选患者以提高ICB疗效和安全性ICB的低应答率和潜在风险(如严重的免疫相关不良事件和肿瘤生长加速)是目前治疗的瓶颈，通过生物标记物选择患者可能有助于最大限度地提高ICB的疗效，并减少对患者的不良影响。目前还没有预测ICB反应的生物标志物，先前的报道提出了几个潜在的生物标记物，包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷和特异性基因组改变。
免疫组织化学中PD-L1在表达通常用于分类非小细胞肺癌或胃癌患者，然而一些PD-L1阴性肿瘤患者对ICB有反应，似乎PD-L1表达与其他类型肿瘤的反应无关。在HCC中，肿瘤PD-L1表达(临界值≥1%)不能预测对纳武利尤单抗或帕博利珠单抗的反应，仅在部分患者(n=52)中，PD-L1的表达与对帕博利珠单抗的反应和PFS相关。
高水平的肿瘤突变负荷(即非同义单核苷酸变异体的数量)可能增加ICB的应答，且具有高微卫星不稳定性的肿瘤具有高的肿瘤突变负荷，使其更可能对ICB敏感。年，帕博利珠单抗被FDA批准用于所有微卫星不稳定性(高或错配修复缺陷)肿瘤的治疗。在HCC中，肿瘤突变负担通常较低且微卫星通常为稳定型，因此暂不支持将其用作预测ICB反应的生物标志物。
活化的Wnt/β-catenin信号传导已与HCC的免疫排斥相关，并被认为是对免疫疗法产生抗药性的潜在生物标记。但是此发现还未取得前瞻性的证实。基于这些发现，ICB的生物标志物相关患者选择可能会增加持久性反应的可能性，但目前尚未出现可用于HCC的潜在生物标志物。根据当前的临床证据，结合多个因素(遗传和微环境)的预测模型可能比单个生物标记物更有效地预测患者对免疫治疗的应答。4通过靶向肿瘤微环境提高ICB疗效肿瘤微环境(TME)中的免疫细胞和基质细胞可以直接或间接地协调抗肿瘤免疫，因此TME的成分是重塑免疫抑制剂治疗环境的潜在靶点。血管表皮生长因子(VEGF)和转化生长因子β(TFG-β)是HCC中特有的免疫抑制信号通路成员。它们调节多种细胞类型的TME，因此可以作为重塑HCC肿瘤微环境和提高ICB疗效的靶点。
VEGF途径是肿瘤血管生成的关键调节因子，在大多数癌症类型中上调，所有5种已证实有效的抗肝癌靶向疗法均抑制VEGF信号转导。VEGF可以直接影响髓系和淋巴系的免疫细胞，并促进不同肿瘤类型的免疫逃逸。例如，VEGF可损害树突细胞的成熟和功能，进而促进调节性T细胞和髓系抑制细胞的积累；也可以直接和间接抑制细胞*性T淋巴细胞的浸润和功能，并增加肿瘤内CD8+T细胞上PD-1的表达；还可能通过增加血管通透性间接影响免疫力，从而损害肿瘤血流，增加间质液体压力，导致缺氧和酸中*，这会通过损害抗原提呈细胞和细胞*性T淋巴细胞的功能，以及通过增加免疫抑制细胞的积累和免疫检查点的表达来促进免疫抑制。图1.VEGF影响TME的途径(Dattaetal.,)
目前，多个研究ICB与VEGFi联用方法在HCC中疗效的临床试验正在进行。在最近报道的IMbrave期III期研究中，仑伐替尼+帕博利珠单抗和贝伐珠单抗+阿替利珠单抗的组合都获得FDA对晚期HCC的突破性治疗法资格，且后一种组合在晚期HCC的一线治疗中比单独使用索拉非尼改善了两个共同的终点(OS和PFS)，目前正在进行另一项3期研究，作为切除或局部消融后的辅助治疗。表5.ICB与VEGFi联合疗法治疗HCC的主要临床试验(Pinteretal.,)TGF-β信号转导异常通常与包括HCC在内的多种肝病的发病过程有关，它可以诱导不同类型的肿瘤细胞表达VEGF，包括免疫细胞、肿瘤细胞和基质细胞，TGF-β和VEGF信号之间的相互作用也能进一步促进TGF-β介导的免疫抑制。此外，TGF-β的促纤维化作用可能间接导致免疫抑制，其机制是通过激活肌成纤维细胞并上调肿瘤中细胞外基质蛋白的沉积，进而起到物理屏障的作用，导致效应性T细胞被排斥。图2.TGF-β的免疫抑制途径(Pinteretal.,)一项TGF-β受体1激酶抑制剂galunisertib±索拉菲尼的II期研究显示，在晚期HCC中，尤其是循环TGF-β降低的患者，其安全性和生存期均可接受。此外，一项I期试验正在研究NIS(抗TGF-β抗体)和斯巴达珠单抗(抗PD-1抗体)的组合对于包括HCC在内的晚期癌症患者的疗效。在HCC患者中，TFG-β抑制剂的使用减少了肿瘤的生长，并与使用索拉非尼治疗的晚期HCC患者的预后改善有关。
总之，VEGF或TGF-β相关药物的使用对于患者对ICB的应答提升显示出一定的价值。目前，VEGF/VEGFR抑制剂在HCC免疫TME靶向治疗中的作用已得到临床证实，其与ICB的联用疗法是HCC治疗的新标准，未来的治疗方法将在这一新的治疗的基础上加以改进。而TGF-β(或肾素-血管紧张素系统)抑制剂和ICB的联合应用目前正在进行早期临床试验，这些方法是否能有效重塑HCC免疫抑制的TME还需要前瞻性的证实。参考文献：
·Datta,M.,Coussens,L.M.,Nishikawa,H.,Hodi,F.S.andJain,R.K.,.Reprogrammingthetumormicroenvironmenttoimproveimmunotherapy:emergingstrategiesand