医院张扶林
指导老师：张文华贾文玲
我国肝癌的发病人数和死亡人数均占全球一半以上，而我国肝癌中由HBV感染引起的高达90%以上。由于肝癌的术后复发率较高，因此对于术后辅助治疗也是肝癌治疗研究的一个热点。CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐将干扰素α(IFNα)作为肝切除术后辅助治疗(2A类)，指出HBV/HCV相关肝癌切除术后，采用IFNα辅助治疗具有提高长期生存率的趋势，尤其是伴有高危复发因素患者。本期，与大家分享一例HBV相关肝癌术后采用聚乙二醇干扰素α(PEGIFNα)联合核苷类(NA)药物治疗，获得HBsAg血清学转换，预防肝癌复发的病例。
病历简介姓名：马XX
性别：男
年龄：53岁
主诉：间断右上腹胀痛不适8年余
病史：年9月，就诊于我院，诊断为“乙肝肝硬化”，AFP53ng/mL，给予拉米夫定(LAM)抗病*治疗；10月AFP升高至ng/mL，并诊断为“原发性肝癌”；12月，医院，AFP升高至ng/mL，行“肝右叶切除、胆囊切除”手术，术后病理诊断为肝细胞癌；年8月，为进一步改善预后，再次就诊于我院。先后3次加用PEGIFNαμg治疗，皮下注射，1次/周。
治疗过程
术后前期治疗
为防止肝癌复发，年8月开始初次术后PEGIFNα+LAM联合治疗48周，之后PEGIFNα停药，继续LAM单药治疗；年8月开始第二次PEGIFNα+LAM联合治疗，48周后PEGIFNα停药，继续LAM单药治疗。因为当时还没有太多延长PEGIFNα治疗来追求临床治愈的证据，而对于基于PEGIFNα治疗可降低肝癌发生风险以及预防肝癌术后复发已有一些证据，因此前期使用固定疗程的PEGIFNα进行辅助治疗，预防肝癌复发。之后随着临床治愈可极大降低肝癌发生风险的证据愈发充分以及PEGIFNα个体化治疗追求临床治愈的研究越来越多，开始尝试第三次的PEGIFNα治疗。
术后第三次联合治疗
年4月开始第三次PEGIFNα+LAM联合治疗。
以第三次PEGIFNα+LAM联合治疗为起始周数计算（0周）
HBVDNA低于检测下限;HBeAg阴性;
HBsAg:.1IU/mL;HBsAb:0.95mIU/mL;
ALT:90.9IU/L;AST:46.9IU/L;
AFP:7.27IU/mL;
6周，HBsAg轻微上升
HBsAg:IU/mL;HBsAb:5.15mIU/mL;
ALT:94.6IU/L;AST:49.9IU/L;
14周，HBsAg几乎未降
HBsAg:IU/mL;HBsAb:7.31mIU/mL;
ALT:67.2IU/L;AST:53.8IU/L;
28周，HBsAg大幅下降，接近转阴，HBsAb转阳
HBsAg:0.64IU/mL;HBsAb:12.33mIU/mL;
ALT:64.2IU/L;AST:52.6IU/L;
48周，HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换，HBsAb水平上升到mIU/mL以上，停用PEGIFNα，无肝癌复发，继续LAM单药治疗1个月后更换TDF
HBsAg:0.IU/mL;HBsAb:.6mIU/mL;
ALT:49.5IU/L;AST:48.5IU/L;
FibroScan:25.4kPa;AFP:3.17IU/mL(≤5.8);
PEGIFNα停药后进行上腹部彩超及肝脏超声弹性成像检测，显示肝脏弥漫性病变(肝硬化)、肝内高回声结节(多考虑肝硬化结节)、FibroScan25.4kPa，AFP3.17IU/mL(≤5.8)，无肝癌复发。腹部增强CT
指标变化
第三次联合治疗过程中相关血清学指标变化
第三次联合治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
张扶林
医院
就职于医院肝病一科，兼武威医科院肝病诊医院肝病科主任，从事肝病诊疗工作7年余；年在首都医科医院进修学习；甘肃省武威市医学会肝病学分会秘书。
病例总结
本病例患者在肝癌术后积极采取PEGIFNα和LAM联合进行抗病*治疗，从切除术后到现在维持8年左右没有复发，极大程度地降低了肝癌复发风险。在第三次的术后抗病*联合治疗中，患者成功获得临床治愈，相信更能极大改善远期结局。因此，对于肝癌术后的患者应该积极创造条件给予PEGIFNα治疗，预防复发，改善预后，并尽可能延长疗程，追求临床治愈。
专家点评
1、慢性乙型肝炎的免疫治疗对肝癌患者远期预后影响更大，干扰素α治疗可以提高临床治愈机会，实现更持久的免疫控制。
2、对肝功能异常的代偿期肝硬化患者，应在核苷类药物抗病*治疗的基础上，创造条件加用干扰素α治疗，减少肝脏肿瘤的发生。
3、慢乙肝相关的肝脏肿瘤，在肿瘤局部控制稳定的情况下，应用干扰素α治疗，减少肿瘤复发，降低不良结局的发生风险。
4、PEGIFNα治疗早期可能有HBsAg轻微升高或下降不显著的现象，因此以24周为应答情况预测节点更为合适。本例患者治疗14周时HBsAg水平几乎未变化，但28周时极显著的下降至接近转阴，并在后期快速获得临床治愈。
5、建议在核苷类药物的联用方面应该更早的将LAM更换为指南推荐的一线抗病*药物将会更加安全有效。
点评专家介绍
张文华
主任医师
首批全国肝胆病咨询专家；医院副院长、主任医师；国家脂肪肝专家委员会常务委员；全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员；中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会委员；首批全国肝健康促进专家委员会全国委员；医院学会肝病专业委员会全国委员；医院学会肝病专业委员会肝癌学组委员；甘肃省医学会肝病专业委员会副主任委员；武威市医学会肝病专业委员会主任委员。
指导专家介绍
贾文玲
副主任医师
武威医科院肝胆中心肝病一科主任；全国肝胆病咨询专家；全国疑难及重症肝病攻关协作组成员；北京亚太肝病诊疗技术联盟会员；甘肃省中西医结合肝胆病专业委员会委员；甘肃省医学会第一届感染病专业委员会肝炎学组副组长；武威市医学会肝病专业委员会常委。
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