年11月12-15日，由中国抗癌协会主办，中山大学肿瘤防治中心、广东省抗癌协会承办，国际抗癌联盟、中国整合医学发展战略研究院协办的中国肿瘤学大会（CCO）在广州顺利召开。会议期间，医脉通有幸邀请到中山大学肿瘤防治中心赵明教授，为大家分享了肝癌系统治疗的临床经验、药物治疗选择及未来发展方向。
赵明教授
?中国抗癌协会肿瘤（CACA）介入专业委员会化疗免疫专家委员会主任委员
?国家卫生健康委员会能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员
?中国临床肿瘤学会（CSCO）：肝癌专家委员会常务委员；介入专业委员会常务委员
?中国抗癌协会（CACA）肝癌专业委员会委员
?中国抗癌协会肿瘤（CACA）介入专业委员会委员、消融专家委员常务委员
?北京亚太肝病诊疗技术联盟肝胆肿瘤专业委员会副主任委员
?广州抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会主任委员
?国家科技部专家库专家
医脉通：靶向免疫治疗时代,经动脉化疗栓塞（TACE）联合系统治疗是当前研究的热点，在临床上选择TACE的联合方案时应该考虑哪些因素？如何合理选择系统治疗的药物？
赵明教授：在中国，约70%的患者初诊时为不可手术切除患者。根据国际指南如BCLC指南和美肝会的指南，TACE治疗主要用于多结节肝癌即中期肝癌患者。中国卫健委专家共识建议，TACE可用于中晚期不可手术切除的肝癌患者，包括多结节肝癌、甚至部分肝癌合并门脉癌栓的患者。因此，在我国，TACE治疗适用人群为中期肝癌和部分晚期肝癌患者。关于TACE治疗能否成功，我们需要考虑的因素主要包括：第一，中期肝癌患者的结节数量及肿瘤大小。考虑药物的不良反应，临床上使用碘油的量和药物的量有限，从而限制了其疗效。第二，患者的基础肝功能情况和TACE治疗对肝功能的影响及后期恢复程度。第三，中期肝癌患者肿瘤数目多、瘤负荷大，使用TACE治疗很难达到肿瘤的完全灭活，理论上需要通过反复TACE治疗才能有效控制肝内病灶。但反复TACE治疗，一是TACE治疗的效价会下降，二是会导致肝功能严重受损，而导致治疗失败。因此，我们需要综合考虑肝功能、肿瘤负荷、患者体能评分以及TACE治疗是否能顺利进行决定使用次数及时间间隔。由于诸多因素的限制，TACE治疗作为姑息性治疗手段，其最佳生存时间可达到40多个月，但平均生存时间只有约19个月。因此，中期肝癌患者生存及预后差异显著，进行分层治疗可以提高总体疗效。目前比较一致的观点认为，如果肿瘤负荷相对较轻，可以选择TACE以及TACE联合消融治疗；如果肿瘤负荷大（超“Up-to-Seven”的情况下），可以选择联合其他治疗手段如靶向药物、免疫治疗等药物的联合应用。医脉通：随着我们可选择的药物越来越多，如何排兵布阵显得至关重要，如何选择一线二线药物，优化序贯模式?
赵明教授：对于晚期肝癌患者，一线治疗药物包括小分子TKI在内的单药治疗，常用的有索拉非尼、仑伐替尼等；一线联合治疗包括NCCN指南推荐方案及我国刚刚获批上市的联合治疗方案如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）。二线治疗药物包括瑞戈非尼、国产TKI如阿帕替尼及免疫检查点抑制剂等。如何优化治疗模式，首先需要从患者总体情况分析，例如患者已经合并有广泛的肝外转移，即使局部治疗有效，也很难达到良好的整体控制，此时我们选择一线治疗方案可能会优先考虑到系统治疗，例如目前获批的T+A方案。当然，K+L组合（帕博利珠单抗+仑伐替尼）、双艾组合（卡瑞利珠单抗+阿帕替尼）在临床研究中都取得了良好的一线治疗初步数据。T+A一线治疗的ORR达到27.3%；LEAP-研究显示，K+L组合的客观缓解率也达到36%，而双艾方案也达到30%以上，期待有更多能使患者得到生存获益的治疗方案。第二，一线联合治疗方案可使患者获得更高客观缓解率、甚至完全缓解从而使患者获得长期生存。一线治疗联合方案之后，通过降期、临床上再分期，为患者提供更多治疗选择：例如降期后的TACE治疗及再手术切除等。IMbrave研究中，44%试验组患者治疗失败后可以继续采用双药联合治疗，还有一部分患者会选择局部治疗，包括TACE、消融治疗。后线治疗中，单药TKI及联合免疫检查点抑制剂在特定人群中也获得较长的生存。因此，一线二线的药物选择应根据患者的体能状况、肿瘤负荷，以及既往药物治疗不良反应史，进行合理的选择（单药及联合治疗模式）。此外，还应注意免疫治疗的不良事件。医脉通：未来靶向免疫联合治疗应更