秋月扬明恽，冬岭秀寒松。由北京肿瘤防治研究会举办的第五期于年10月29日下午顺利召开，来自云贵川渝肝癌治疗领域的大咖齐聚云端，就肝癌系统治疗新进展、肿瘤免疫治疗的不良反应管理等话题进行学术交谈。大会医院冯燮林教授、重庆医院别平教授担任主席，本次会议由云贵川渝地区网络连线，内科、外科、介入科等多学科专家同步进行网络学术交流与讨论。
大会主席冯燮林教授、别平教授会议伊始，大会主席别平教授和冯燮林教授分别进行了开场致辞，并依次介绍与会嘉宾。肝癌患者确诊时大多为晚期，这些患者真正能够接受手术的仅有20%，因此更多患者需要依靠内科治疗。直至免疫联合靶向治疗的出现，为肝癌治疗带来了新的选择。会议讲者勾红峰教授、*平教授首先，医院勾红峰教授针对“肝癌系统治疗新进展”专题展开演讲。在HCC治疗发展史的漫漫长河中，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗方案出现之前的12年内，全球仅有两个治疗一线HCC的多激酶抑制剂获批，即索拉非尼和仑伐替尼。随着对肝癌治疗研究的深入，靶向药物、免疫药物相继出现。但研究显示，小分子靶向药物的疗效进步未带来显著的临床价值，而免疫治疗给HCC系统治疗带来曙光，但IO单药治疗HCC疗效不理想，未有取得具有阳性结果的Ⅲ期确证性研究支持。直至IMbrave研究中，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗方案的出现，重塑了肝癌治疗的新局面。阿替利珠单抗+贝伐珠单抗方案是首个，也是目前唯一证实在HCC一线优效于索拉非尼标准治疗的免疫联合方案。年5月4日新英格兰杂志正式发IMbrave研究结果中显示，联合组和索拉非尼组的中位OS分别为未达到和13.2个月（HR=0.58，P=0.），中位PFS分别为6.8个月和4.3个月（HR=0.59，P＜0.），疾病进展和死亡风险降低41%。目前，多种联合方案的研究均正在研究中，期待Ⅲ期结果的呈现，也相信未来免疫治疗可贯穿HCC治疗全程。肝癌治疗策略随后，重庆医院*平教授为我们带来“免疫治疗的不良反应管理”。*教授从不良反应的特征、处理原则及热点问题纵向分析了不良反应的临床管控。免疫检查点抑制剂（ICIs）对癌症治疗有颠覆性的影响，但它在带来持续显著获益的同时也会引起非特异性免疫激活，从而导致免疫相关的不良事件（irAE）。虽然不同免疫抑制剂带来的不良反应发生率和发生时间不同，但大部分不良反应均可逆。目前NCCN、ESMO、ASCO、CSCO指南等均指出，irAE的总体处理原则为，对于不良反应早期识别、及时干预。例如对于阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）治疗HCC的不良反应中显示，两种药物联合治疗并未出现新的安全性信号。同时，T+A与索拉非尼相比，所有级别TRAE发生率为84%VS.94%，3/4级TRAE发生率为36%VS.46%，全因3/4级AESI发生率，T+A组与索拉非尼组相似。T+A组与索拉非尼组最常发生的所有级别及3/4级全因AESI均依次是，肝炎＞高血压＞出血，且两组的发生率均相似，可见T+A组合安全性较好。对于常见不良反应的管控，指南当中也进行了详细的阐述。此外，*教授还针对激素使用的时机及对疗效的影响、因irAEs停药再次使用ICIs以及既往曾出现irAE的患者再次IO治疗等热点话题进行了深入的解析。irAEs常规处理流程圆桌讨论嘉宾圆桌讨论
基于以上三个主题的圆桌讨论环节，分别医院的冯燮林教授、重庆医院的别平教授主持，与会专家分别对肝癌系统治疗新进展、肿瘤免疫治疗的不良反应管理进行了热烈的探讨，部分精彩观点梳理如下：
肝癌系统治疗新进展
1、目前就肝癌临床疗效而言仍旧是局部治疗占主导地位，如手术切除、肝移植、射频消融、TACE等。但是既往对于不可手术的晚期患者，放化疗疗效差，OS时间短。而随着免疫治疗，以及T+A方案的出现，为晚期手术不可切除的肝癌患者提供了新生的希望。同时，免疫联合靶向也成为大家公认的不可切除肝细胞癌患者的首选治疗方法，T+A方案也成为众多生物类似药争相模仿的典范，但一直未被超越。
2、T+A方案已经成为uHCC新的一线标准治疗方案。T+A方案在与索拉非尼头对头的研究中取得阳性结果，实验组ORR高达30%。T+A方案为晚期肝癌患者带来的获益有目共睹，未来也必将不可限量。
3、对于晚期不可切除的肝癌患者也可考虑选用TACE或靶向治疗；对于门静脉癌栓，特别是门静脉主干癌栓的患者可考虑使用放疗；对于肺转移患者，可针对少数肺部病灶给予放疗。但对于T+A方案来说，如何预测优势人群，有没有合适的标志物能够指导临床提供精准治疗，这或将成为未来主要的探索方向。
4、局部治疗对于晚期肝癌患者来说也是可行的选择，例如血管介入治疗、碘-粒子植入治疗，同时结合全身治疗，也是一种较好的尝试。此外，新型药物多纳非尼也可以尝试使用。但总而言之，全身系统治疗方面，免疫联合治疗是目前晚期肝癌患者的大趋势。
肝癌免疫治疗AE管理
5、在使用IO方案时，临床上常见的不良反应有甲亢、甲减、免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性心肌炎、皮疹、毛细血管增生症等，最影响患者依从性和最难管理的当属3-4级TRAE，对于这些不良反应需根据具体情况具体治疗，必要时可使用激素相关治疗。在为患者选择合适的IO方案前，可先根据患者情况预判其可能发生的不良反应，如进行心肌酶谱检测等，尽量减少其发生并及时控制病情。
6、T+A方案刚刚获批一线治疗，给不可切除晚期病人带来了新的选择。从目前的临床研究结果看，T+A的3-4级TRAE发生率较其他IO联合方案更低。但既往免疫治疗，涉及肝功能损伤较少，在IMbrave研究发布后，贝伐珠单抗抗血管生成治疗后会有出血的可能，对于有基础性肝病和肝功能损伤、食管胃底静脉曲张的患者，需要提高警惕。
7、出现AE时，建议进行多学科会诊，包括内外科、影像科、消化科等，多学科医生集思广益，解决主要矛盾。在患者针对AE治疗后，如尝试进行再挑战，仍有40%左右的几率再次出现相似的不良反应，有50%-60%出现新的免疫不良反应。
会议尾声，别平教授和冯燮林教授进行了大会总结，IMbrave研究是肝癌系统治疗的突破性进展，为晚期肝癌患者带来了新的希望。目前T+A方案已经在国内批，期待未来能够进入国家的集采名单，降低药物价格，惠及更多患者。教授最后对与会专家和听众表示感谢，本次会议圆满结束。
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