本期将分享一例一线采取靶向药物单药治疗后复发转移肾癌患者，后续换用替雷利珠单抗联合靶向药物后，所有转移病灶体积显著缩小的病例，疗效评估达到goodPR。目前患者持续治疗中，耐受良好。
陈展洪医院肿瘤内科，副主任医师、医学博士，硕士研究生导师。广东省医学会肿瘤学分会生物标志学组副组长；广东省抗癌协会大肠癌专委会青委会常务委员；广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专委会肝癌学组副主任委员；广东省临床医学学会肝癌与肝转移瘤专委会常务委员；广州抗癌协会靶向治疗专业委员会委员兼秘书；广东省基层医药学会肺癌专委会常务委员；广东省健康管理学会胸部肿瘤及肺结节专委会常务委员；中国南方肿瘤临床研究协会青年委员会委员；广东省医学会肿瘤内科学会青年委员会委员；广东省临床医学会肿瘤学专业委员会委员。年中国临床肿瘤学会35under35最具潜力青年肿瘤医生，年中国临床肿瘤学会扬帆结直肠癌多学科诊疗大赛亚*团队成员，年中国临床肿瘤学会消化道肿瘤免疫治疗菁英大赛冠*，年中国临床肿瘤学会胃癌多学科诊疗大赛季*团队成员。具有扎实的内科学及肿瘤内科学基础，熟练掌握肿瘤科常见病及多发病的诊治及进展，主要研究方向为肝癌、肠癌、胃癌、食管癌及肺癌等的内科治疗。在Theranostics、JECCR及Frontiersinoncology等杂志发表SCI论著10余篇，他引次数次，H指数14，发表ASCO、ASCOGI、IDDF及MASCC/ISOO摘要/壁报16篇。主持广东省自然科学基金1项，参与多项广东省自然科学基金项目、广东省科技计划项目、广州市科技计划项目等多项课题。基本情况
一般资料：患者男性，45岁
主诉：乏力伴低热、干咳4月
既往史：2型糖尿病半年余；吸烟史20余年，已戒烟半年；间断饮酒史20余年
影像学检查与治疗：
?-10月外院检查胸部CT示：左肺上叶微小结节影。腹部超声示：胆囊多发息肉，外院考虑细菌性肺炎可能，予以抗感染治疗，效果欠佳
?-12-31因“发热伴肝功能异常”求诊我院感染科，收住院
·入院后每日下午有畏寒发热，体温波动在36.4-38.3°
·实验室检查：
血常规：WBC11.33*/LHGB79g/L生化：ALB：24.9g/LGGT：U/LALP：U/L
凝血四项：PT：17.1sec，APTT:71.sec,纤维蛋白原浓度：7.84g/L（明显异常）
?-01-09行CTU：
·左肾恶性肿瘤巨大肿块（7.4cm*7.4cm*8.8cm），侵犯周围脂肪囊，伴肾静脉癌栓形成，左肾周、腹膜后多个淋巴结转移可能；
·左侧肾上腺结节灶，不除外转移瘤可能；
·右肾小囊肿；胆囊结石。
?-01-10中腹部MR及增强：
·左肾下极巨大占位性病灶，考虑左肾透明细胞癌，并左肾静脉癌栓形成，左肾周、腹膜后多发淋巴结肿大，少量腹水；
·左侧肾上腺略增粗，请随访；
·右肾小囊肿；脾内多发小囊肿，胆囊结石。
?肿瘤内科会诊：患者目前考虑肾细胞癌合并转移可能性大，目前副肿瘤综合征明显，合并发热、凝血功能异常等，建议泌尿外科行手术减瘤，改善副肿瘤综合征，同时可以明确病理性质，术后病情稳定后再转肿瘤内科药物治疗
?-1-16至我院泌尿外科全麻下行腹腔镜辅助巨大左肾癌减瘤术+肾静脉癌栓取出+腹膜后淋巴结清扫+左肾上腺切除+肾周粘连松解术。术后病理：肾透明细胞癌伴局灶坏死及肉瘤样变（WHO/ISUP核分级：4级），肾窦脂肪见癌浸润；肾静脉内见癌栓形成，未见神经侵犯；肾被膜未见突破；肾门脂肪内查见淋巴结5枚，均未见转移癌；输尿管粘膜慢性炎，“输尿管断端”未见癌
·术后体温恢复正常，术后复查实验室指标（术后1周）：
血常规：WBC7.54*/LHGB90g/L生化：ALB36.2g/L
凝血四项：PT14.4sec，APTT50.5sec，纤维蛋白原浓度：4.86g/L
?减瘤术后服用舒尼替尼进行治疗，年5月出现咳嗽加重、骨痛加重；头晕
?-5-21胸部CT（术后4月余）：
·双肺多发实性结节，部分伴空洞形成，较前明显增多、增大，转移瘤可能性大；
·双侧锁骨上窝、纵膈、肺门多发肿大淋巴结，部分较前增大，考虑转移。
?-5-31诉腰痛明显，查骨扫描示：
·腰2椎体及双侧椎弓根骨质破坏代谢降低，周围代谢增高，考虑转移瘤合并病理性骨折可能性大，侵犯椎管；
·骶1椎体局部代谢活跃；
·头颅CT示：右侧额叶转移瘤；左顶叶低密度灶，高度怀疑转移瘤
实验室检查：
?免疫组化结果：CK（+），Vimt（+），EmA（+），CK7（-），CD10（部分+），Pax8（+），CA-IX（+），PS（部分+），CD（-），P63（-），Ki-67（约30%+），TFE3（-）
临床诊断：肾透明细胞癌减瘤术后肺转移、骨转移、脑转移
治疗经过
一、患者于-6-1开始接受替雷利珠单抗mgQ3W+阿昔替尼5mgbid治疗
二、.7.7日胸部CT复查示：双肺多发实性结节，较前减少，部分较前缩小
替雷利珠单抗治疗后肺部病灶变化情况（左侧7.7日治疗后，右侧5.21日治疗前）三、第二个治疗周期时，患者无明显诱因出现发热，最高39.3℃，伴头痛、头晕、短暂昏迷，有恶心、呕吐。头颅CT示：右侧额叶转移瘤，较前稍增大，周围脑水肿；原左顶叶低密度灶现未见显示；轻度大脑镰下疝。予舒普深3gq12h抗感染、甲强龙80mgqdd1-mgqdd4-7及脱水降颅压等治疗后症状好转。
持续用药治疗后，脑转移病灶变化情况：
?6月5日用药前：病灶大小约21mm*16mm
?8月7日用完第4周期复查：病灶大小约10mm*13mm
?10月12日用完第7周期时复查：病灶大小约10mm*8mm
替雷利珠单抗治疗后脑部病灶变化情况（左侧10.12日，右侧7.16日）
四、治疗期间安全性情况：
?第2个疗程后出现irAE肺炎2级，轻度脑疝：
·予舒普深3gq12h抗感染、丙球、甲强龙80mgqdd1-mgqdd4-7及脱水降颅压等治疗后，患者脑水肿和肺炎有好转，肺炎无反复。
病例总结
本例为晚期肾癌患者，减瘤术后采取靶向药物舒尼替尼治疗后出现多处转移。靶向药物，如舒尼替尼已在我国上市十余年，广泛用于肾癌一线及二线治疗1。近年来，随着肿瘤免疫理论的成熟及免疫检查点抑制剂的研发和临床应用，免疫治疗也走向肾癌等多种肿瘤治疗。
目前，美国最新NCCN指南推荐免疫检查点抑制剂联合靶向药物作为肾癌的一线治疗方案。本例患者一线采取了靶向药物单药治疗后发生癌转移，二线采取免疫治疗联合靶向药物，抗肿瘤疗效有了显著改善，影像学复查显示转移病灶体积均大幅缩小。这与既往报道的免疫检查点抑制剂联合靶向制剂治疗肾癌患者的研究结果一致，显示了免疫治疗在肾癌应用中的优势。
同时，免疫治疗期间的安全性问题一直备受