大家早安，今天分享的是与前几篇同一期杂志发表的关于肝癌治疗的内容，这一篇是关于肝癌的全身药物治疗方面的内容，我也是分2-3期进行分享。
肝癌的全身药物治疗-1摘要肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是一种预后不良的恶性肿瘤。超过80%的患者被诊断为晚期，大多数肝癌患者也伴有肝硬化，使癌症治疗复杂化。除了基于基因组学的临床试验外，目前还没有针对性的治疗方案。多种酪氨酸激酶抑制剂（mTKIs）如索拉非尼、乐伐替尼、卡博替尼和瑞戈非尼已被用于治疗晚期肝细胞癌（aHCC）。包括纳武单抗和派姆单抗在内的免疫检查点抑制剂已显示出生存益处。最近，与索拉非尼相比，阿特利珠单抗联合贝伐单抗可提高aHCC患者的总生存率和无进展生存率。纳武单抗与伊匹单抗联合作为索拉非尼治疗患者的替代方案，激发了免疫检查点抑制剂的多种联合研究。目前，正在进行的系统治疗的研究包括各种基于免疫的联合治疗。最后，虽然一些早期研究显示了有希望的结果，但还没有确定的辅助治疗和新辅助治疗。在这一章中，我们总结了目前肝癌患者的全身治疗方法。1.简介肝癌是以多学科的方式治疗的。手术切除、局部区域治疗（即射频/微波消融、经动脉栓塞、放射治疗）、全身治疗（即化疗、多酪氨酸激酶抑制剂（mTKIs）、免疫治疗）和肝脏移植是可用的选择。肝功能、肿瘤负荷、肿瘤位置、生活状态和门脉高压是治疗决策的基本因素。巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期是涉及这些因素的分期系统，广泛用于选择治疗方案）。移植决策经常使用联合器官共享网络（UNOS）的标准和终末期肝病（MELD）评分模型。肝细胞癌（HCC）是最常见的肝癌，是全球第四大癌症相关死亡原因。肝癌的病因包括71%的可预防病因，如肥胖、酗酒、乙型和丙型肝炎病*。5年总生存率（OS）仅为18%，使HCC成为仅次于胰腺癌的第二致命肿瘤。预后不良的原因是70%-80%的患者诊断为晚期，且HCC通常伴有晚期肝硬化。最近，各种全身治疗方案应用于晚期肝癌（aHCC）。美国食品和药物管理局（FDA）批准的aHCC全身治疗方案包括：索拉非尼（一线和二线，年）、瑞戈非尼（二线，年）、乐伐替尼（一线，年）、纳武单抗（一线和二线，年）、派姆单抗（二线，年）、卡博替尼（二线，年），雷莫芦单抗（二线，年，用于甲胎蛋白[AFP]≥ng/mL患者）和纳武单抗+伊匹单抗（二线，年）。IMbrave研究比较了阿特利珠单抗+贝伐单抗和索拉非尼，从而批准了阿特利珠单抗+贝伐单抗用于一线治疗。与索拉非尼相比，这种联合疗法是第一种显示出生存率提高的全身性治疗，并于年5月获得FDA批准。2.分期分期是决定肝癌治疗方案和预后的关键。然而，哪种分期系统最能决定肝癌的预后仍存在争议。BCLC系统是最广泛接受的分期系统。许多研究表明，BCLC分期系统在预测HCC患者生存率方面最为有用。美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝脏研究协会（EASL）都推荐BCLC分期系统。BCLC分期系统包括肝功能、生活状态和肿瘤负担（肿瘤的数量和大小、大血管侵犯的存在和肝外扩散）。Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分广泛用于评估肝硬化患者的肝功能（表1）。生活状况采用东部肿瘤协作组（ECOG）生活状况（PS）评分系统（表2）。表1.Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分
项目
分数
1
2
3
肝性脑病
无
轻度（1-2级）
重度（3-4级）
腹水
无
轻度（利尿剂敏感）
重度（利尿剂抵抗）
胆红素
＜2mg/dL
2-3mg/dL
＞3mg/dL
白蛋白
＞3.5g/dL
2.8-3.5g/dL
＜2.8g/dL
INR
＜1.7
1.7-2.2
＞2.2
CTP分级：A级：5-6分；B级：7-9分；C级：10-15分
肝性脑病分为4级或4度：
1级表现为性格改变、行为异常、睡眠倒错，
2级表现为定向力障碍、思维力障碍、计算力障碍，
3级表现为昏睡或烦躁和肌张力升高，
4级表现为昏迷、没有反应。
性格改变：内向型性格变得健谈，外向型性格变得寡言；
行为异常：出现违背常理和道德的行为；
睡眠倒错：白天睡觉，晚上清醒；
定向力障碍：不知或错判自己所在的位置；
思维力障碍：思维不连贯、反应迟钝；
计算力障碍：计算能力与其学力不符合；
昏睡：呼之能应或能被唤醒，但停止刺激又很快入眠；
烦躁：胡言乱语，不配合，不听劝；
肌张力升高：四肢肌肉僵硬；
昏迷：对外界环境的强刺激没有反应。
表2.ECOGPS评分0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4卧床不起，生活不能自理。5死亡3.肝功能肝细胞癌最常发展为慢性肝损害。肝功能恶化是系统治疗计划中的一个重要障碍。一项对名患者的研究表明，接受索拉非尼治疗的aHCC患者的潜在肝功能影响生存率和不良事件。用CTP评分评估肝功能，分为A、B、C三组。CPT-A、B和C组的中位OS分别为13.6（12.8–14.7）、5.2（4.6–6.3）和2.6（1.5–4.0）个月。与CTP-A患者相比，CTP-B患者的不良事件分级更高。在亚组分析中，CTP-B患者的生存结果具有统计学差异：CTP-B7、B8和B9患者的中位OS分别为6.2（4.9–8.7）、4.8（4.1–6.9）和3.7（3.0–5.1）个月。对于CTP-A的aHCC患者，建议进行全身治疗，而对于患有CTP-C的aHCC患者，建议进行最佳的支持性治疗。对于患有CTP-B的患者，全身治疗的生存益处存在争议。除索拉非尼和纳武单抗外，其他药物仅仅CTP-A患者被纳入系统治疗方案的HCC试验。国家综合癌症网络（NCCN）指南建议索拉非尼和纳武单抗达到CTP-B（7分）以上。一个重要的研究课题是合理、客观地计算肝功能，以确定哪些患者将从治疗中受益。许多研究表明，白蛋白胆红素（ALBI）分级可作为肝功能评估中CTP评分的重要替代方法。使用以下公式计算ALBI等级：（log（胆红素[mcmol/L]）?0.66）-（白蛋白[g/L]）?0.。结果得分用于将患者分为三组：A1≤-2.6，A2-2.6和≤-1.39，A3-1.39。Kuo等人使用索拉非尼治疗后HCC患者的ALBI分级来估计中位OS：A1、A2和A3的中位OS分别为14.8、5.0和0.7个月。治疗后ALBI分级改善的患者OS更长（6.4个月比2.1个月，P0.）。Pinato等人证明了接受免疫检查点抑制剂的患者治疗前ALBI分级的重要性：A1、A2和A3中位OS分别为22.5、9.6和4.6个月。许多研究表明，ALBI评分可能比CTP评分更好地预测aHCC的生存。CTP评分包括脑病和腹水等主观标准，而ALBI分级用胆红素和白蛋白评价肝功能。ALBI评分可能是一种更客观的方法，尽管还需要更广泛的研究。——未完待续——
原文：DemirT,LeeSS,KasebAO.Systemictherapyoflivercancer.AdvCancerRes.;:-.doi:10./bs.acr..12..EpubJan29.PMID:.
译者述评：所有疾病的预防都是远重要于临床治疗的，研究显示肝癌的病因包括71%的可预防病因，如肥胖、酗酒、乙型和丙型肝炎病*，如果想预防肝癌的发生，请注意预防和远离以上风险，即控制体重、戒烟戒酒、进行HBV疫苗的接种。
肝癌治疗方式的选择和肝功能分期（CTP分级）以及PS评分密切相关，所以一定要熟悉相关的评分标准，并在临床处置中熟练使用。
晚期肝癌的治疗效果与肝功能水平完全相关，在治疗中保护肝功能是获得长期生存的必要条件。
译者简介：
靳勇国务院*府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产*员、苏州市卫生系统优秀共产*员、中核宝源优秀共产*员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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