抗癌药的准入谈判一直是每年国家医保目录调整的重头戏，不仅影响着数百万的肿瘤患者，同时还有诸多企业。
28日，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部印发了最新一版的国家医保目录——《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）》（下称《目录》），宣布将于明年3月1日起正式实施。
据国家医保局消息，此次医保目录调整共对种药品进行了谈判，包括目录外药品种和目录内药品24种。经过谈判，最终有种药品谈判成功，其中目录外谈判成功96种，目录内23种，谈判总成功率73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。
其中，在抗癌药方面，今年的目录调整新增了17种抗癌药，包括14种首次进入医保目录的抗癌新药，覆盖乳腺癌、肝癌、结直肠癌、霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、非小细胞肺癌、骨肿瘤、卵巢癌等多个癌症领域，分别是：
图14个新纳入国家医保目录的抗癌药
另外，安罗替尼和奥希替尼有新的适应症进入医保；氟维司群则曾在今年下半年因医保*策调节被移出医保目录，经过此次谈判，再次进入医保。
除此之外，据国家医保局消息，由于年谈判成功纳入目录的17种抗癌药于今年底协议到期，因此这其中的14种独家药品按规则又进行了续约或再次谈判，平均降幅14.95%，个别一线抗癌药降幅超过60%，其余3种药品则因有仿制药上市而被纳入乙类管理。
肝癌是我国第四大高发肿瘤，同时也是我国第二大死亡率的肿瘤，仅次于肺癌。而在无数肝癌患者的期盼中，今年的医保目录调整带来了令他们欢欣鼓舞的消息，因为不仅卫材的仑伐替尼谈判成功，恒瑞医药（.SH）PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗的肝癌适应症也被纳入了医保。
其中，仑伐替尼为一线用药，限用于既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者；卡瑞利珠单抗为二线用药，用于既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。
仑伐替尼一线珠玉在前，二线卡瑞利珠单抗是否会因其而黯然失色？仑伐替尼作为一款备受赞誉的肝癌重磅靶向药，其降价进入医保会对整个肝癌用药格局产生怎样的影响？中国肝癌病患又到底还有多少未被满足的需求？
对此，《科创板日报》记者将试图从临床医生们的回答中找出答案。
未被满足的需求目前，国内已获批上市的晚期肝癌一线治疗药物主要是索拉非尼（拜耳）和仑伐替尼（卫材）两款靶向药，以及FOLFOX4（氟尿嘧啶、亚叶酸钙及奥沙利铂灌注）姑息化疗方案；二线治疗药物则有瑞戈非尼（拜耳）和卡瑞利珠单抗（恒瑞）。
年发布的《中国肝癌大数据报告》显示，原发性肝癌全球每年新发病例85.4万，中国就有46.6万，约占全球的55%。然而，与这样一个庞大的患者群体不能相匹配的是，其中有条件接受靶向药治疗的患者却仍然有限。
以仑伐替尼为例，在纳入国家医保之前，其在中国的售价是元/盒，算下来一个患者一年的治疗费用要在40～50万之间。卫材公布的数据显示，财年上半年（4月～9月），仑伐替尼全球销售额亿日元，约合32.2亿人民币（4.61亿美元）；其中在中国的销售约为4.54亿人民币。按此测算（不考虑赠药方案），在进入医保前，国内能够用得上仑伐替尼的肝癌病人大概只有区区数千人。
拜耳索拉非尼（商品名：多吉美）目前的医保价格约为元/盒（mg*60片/盒），按照患者每个月2盒的用量计算，一年的治疗费用超过10万元（医保报销前），医保报销后患者每个月的治疗费用则在0～元左右，虽然价格较之仑伐替尼亲民不少，但这样一笔费用对不少人来说仍然是十分沉重的负担。
据拜耳年年度报告，年，索拉非尼销售额7.12亿欧元，年为7.06亿欧元。虽然没有公布具体的销售数据，但拜耳仍提及称中国市场增长迅猛。
据坊间推测，自年纳入国家医保之后，索拉非尼中国销售迅速放量，年中国销售额超过10亿元毫无悬念，甚至还有破20亿元的可能。但即便如此，这样算下来，其能够覆盖到的患者也只有2～3万多人，这其中还包括了一部分肾癌和甲状腺癌病人。
图6年，作为进入中国市场的第一个肾癌分子靶向药物，索拉非尼开启了晚期肾癌靶向治疗的大门。在9年和年，索拉非尼又先后在中国获批了肝癌和甲状腺癌适应症，成为中国肝癌和甲状腺癌的靶向先驱
靶向药物治疗是肝癌中晚期患者治疗的重要手段之一。但在临床医生眼里，肝癌的靶向治疗又到底是怎样一番局面呢？
医院肝胆外科的主任医师介绍，肝癌患者有早中晚期不同类型，早期肝癌可通过手术切除进行治疗，且痊愈可能性较高。不过，在实际临床诊疗过程中，其遇到的更多的是中晚期已经不能手术的肝癌患者，而这样的病人就只能通过局部消融、介入栓塞、分子靶向药物治疗、免疫治疗等综合治疗的模式来提高生存质量，延长生存期。
“虽然靶向药物是现在治疗癌症的一种非常先进的方式，不过，由于可供患者选择的靶向药不够多，加上治疗费用仍较为昂贵等原因，目前国内能够接受靶向药物治疗的肝癌病患总体并不多。”上述医师表示。
“10个病人中，我们医生能够推荐使用靶向药的‘潜在用户’超过50%，但实际上目前10个病人中能用上靶向药的不过2、3个。”该医师进一步告诉《科创板日报》记者。
如其所述，另一医院肝胆外科的主治医师同样向《科创板日报》记者表示，“印象中，10个肝癌病人中也就只有1、2个人能用上靶向药”。
“北上广地区因为经济相对发达，能用得起索拉非尼和仑伐替尼的人肯定很多，但在我们西南地区，很多病人来自农村，能负担得起每月数千治疗支出的就寥寥无几了。”他说。
其同时认为，肝癌靶向药的市场前景很好，希望价格能够进一步下降，“让更多的患者用得起用得上”。
降价潘多拉的盒子，被仑伐替尼打开带着“中国定制”的光环，仑伐替尼进入医保为广大中国患者带来了福音，但对于索拉非尼来说，却是“狼来了”。
仑伐替尼本就不是一般对手。卫材仑伐替尼（商品名：乐卫玛?）于年在中国获得批准，它的上市意味着肝癌中晚期一线治疗药物索拉非尼的10年垄断局面被打破。值得一提的是，与全球总人群相比，仑伐替尼在中国患者亚群中具有更加显著的疗效，因此也被称为是为中国患者“量身定制”的肝癌药。
“仑伐替尼治疗肝癌的有效率更高，如果个病人中有10个人使用索拉非尼效果不错，那么换成仑伐替尼的话，可能就是20-30个人的效果都很好。”谈到仑伐替尼在肝癌一线治疗中的地位与优势，医院肝胆外科的主治医师这样向《科创板日报》记者形容。
“仑伐替尼进入医保，索拉非尼势必要受到影响。”他又说。
此次医保谈判，仑伐替尼的医保价格虽然未被公布，不过，参考索拉非尼的情况，市场推测其价格大概率与之相当，年治疗费用在10万元左右（医保报销前）。
如果这个推测成立，有价格相当但疗效更好的一款药摆在眼前，患者会如何作出选择，答案是显而易见的，甚至情况还可能更糟糕。
“据我听闻，仑伐替尼此次医保降价幅度或许比市场预期的更大，医保报销后患者每个月只需自付0多元，不到0元（对比索拉非尼0～的自付费用）。”有医生告诉《科创板日报》记者。
不过，索拉非尼的再次降价其实也已经不远。
日前，国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室（联采办）下发《通知》，要求各地医保局启动第四批国家带量采购药品的报量工作，而索拉非尼出现在了44个品种的报量名单中。也就是说，索拉非尼带量采购即将到来。
索拉非尼目前国内已有两个国产仿制药通过一致性评价，分别来自江西山香药业有限公司和复星医药（.SH，.HK）旗下控股公司重庆药友。除此之外，据医药魔方数据库显示，石药欧意、正大天晴、亚宝药业（.SH）等均也在布局研发索拉非尼。泽璟制药（.SH）1类新药甲苯磺酸多纳非尼片则是拜耳索拉非尼的氘代产品，其肝癌适应症在今年3月提交了新药上市申请。
仑伐替尼放下身段降价入医保，给索拉非尼及其仿制药和氘代药带来了降价压力，而对于仑伐替尼的仿制药来说同样如此。仑伐替尼的化合物专利保护期将于年10月到期，目前国内已有南京先声东元制药、南京正大天晴、齐鲁制药、湖南科伦、江苏奥赛康等多家企业陆续提交了仑伐替尼的4类化学仿制药注册申请，适应症均为肝细胞癌一线治疗。
恒瑞PD-1的烦恼在这一次医保谈判中，令人瞩目的三款国产PD-1抗体均谈判成功，变身“平价药”。其中，恒瑞医药卡瑞利珠单抗因为有四个医保适应症，因此也成为了最大的赢家，这四个适应症分别是复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤、晚期肝细胞癌、晚期非小细胞肺癌和晚期食管鳞癌。
值得注意的是，在肺癌、肝癌、食管癌领域，除卡瑞利珠单抗外没有其他药企的PD-1/L1药物被纳入医保。明年，卡瑞利珠单抗将成为这三大癌种中唯一可医保报销的免疫治疗药物。
不过，这一国产PD-1霸主虽然傲视群雄，但也不是没有“烦恼”。
事实上，医保报销虽然好，但也会受到适应症以及某线治疗的严格限制，而《科创板日报》记者注意到，按照医保局规定，卡瑞利珠单抗仅限于既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。
然而，一线却突然横生枝节。“大佬”仑伐替尼不甘落后也降价入了医保，且其价格甚至可能比索拉非尼还低。这样一来，如果患者都选用仑伐替尼，那仅限于既往接受过“索拉非尼”治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者治疗的卡瑞利珠单抗该怎么办？
“目前肯定会存在这个先用仑伐替尼无效后，再用恒瑞PD-1抗体报销困难的情况，但后期医保局理论上会动态调整*策。不过恒瑞这个PD-1是药品说明书的适应症，改起来可能需要临床研究数据支撑和药监部门批准。总体来说，这些属于新上市不久的产品，适应证和医保*策理论上会不断调整。”有医生这样回复《科创板日报》记者。
不过，在采访中临床医生们又均向《科创板日报》记者表示看好肝癌的免疫治疗前景，并预期“免疫+靶向”将是未来的主流，而从恒瑞的动作来看，公司亦志不在“二线”，而是希望借免疫联合疗法拿下一线治疗。目前，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼用于一线治疗晚期肝癌(HCC)的临床试验正在进行中。
相类似的“T+A”组合，即罗氏PD-L1抑制剂atezolizumab（Tecentriq）+bevacizumab（Avastin）联合免疫疗法，用于无法切除或转移性肝细胞癌（HCC）患者的一线治疗，则已在今年10月28日获国家药监局批准。这一联合疗法此前曾被NCCN、ESMO等国际知名指南列为肝癌一线推荐方案，并于今年5月获得美国FDA批准用于一线治疗肝细胞癌。
仑伐替尼与PD-1的联合疗法同样有较多进展。除了进口的百时美施贵宝O药联合仑伐替尼以外，还有默沙东K药+仑伐替尼的组合疗法，而百济神州（.HK）替雷利珠单抗联合仑伐替尼的临床试验也在今年2月获批临床，用于不可切除的局部晚期或转移性肝细胞癌患者。
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