文献翻译：医院肿瘤外科
点评专家：医院肿瘤外科
病例详情
患者，51岁，男性，因腹部不适于年9月就诊，既往有慢性乙型病*性肝炎病史30余年。腹部增强MRI显示肝右叶SⅦ和SⅧ段占位性病变，最大直径达11.0*9.5cm(图1A和B)。结合影像学检查及HBV感染病史，初步诊断为原发性肝癌伴肝硬化，巴塞罗纳肝癌临床分期(BCLC)A期，Child-PughA级。常规每天一次口服恩替卡韦治疗。甲胎蛋白(AFP)水平在正常范围。
年9月23日,接受了SⅦ和SⅧ切除术+胆囊切除术。术后病理检查显示原发性肝癌，中分化，肿瘤中心可见出血坏死，脉管内可见癌栓，切缘为阴性，未侵及肝被膜(图1C和D)，术后恢复良好出院。
年3月,发现肝脏肿瘤复发并肺转移(BCLCC)。腹部CT增强扫描显示肝左叶不均匀欠规则肿物，直径2.3*2.2cm，动脉期强化，静脉期强化减低。胸部CT扫描显示双肺多发结节，最大直径8mm，考虑肺部转移(图2A和B)。根据指南推荐，开始使用索拉非尼进行全身治疗(mg，bid)。
图1
年3月23日接受经皮微波凝固治疗。
年4月5日行TACE治疗，
年12月27日行肺动脉灌注化疗(PAI)。
年12月24日腹部增强CT扫描显示肝脏两个病灶直径增大，最大直径大于3cm（图3A-D)。3个月后影像发现肺转移灶进展(图2C和D)。使用实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）或改良RECIST(mRECIST)评价原发性肝癌进展情况。在这种情况下,患者接受了瑞戈非尼治疗（mg口服1次/天），连续使用3周，4周为1周期。病人服药期间没有减少药物剂量。
图2
年6月12日，胸部CT扫描显示肺转移灶部分缓解(PR)(图2E和F)。
年12月3日，胸部CT和腹部MRI扫描发现肝脏和肺肿瘤明显进展(图2G、H、3E和F)
年12月4日，开始接受瑞戈非尼联合信迪利单抗治疗(PD-1抑制剂)（瑞格菲尼mg口服1次/天，信迪利单抗mg静滴30-60min，3周为一周期）。耐受性良好，除了轻度皮肤瘙痒（2级）外，还伴有轻度皮肤改变，但没有皮疹。五个周期信迪利单抗治疗后，腹部MRI扫描显示肝脏靶病灶完全缓解(CR)，无任何肿瘤活性(图3G和H)，胸部CT扫描显示肺部靶病灶完全缓解(CR)(图2I和J)。图4显示了局部和系统性治疗方法与病灶直径变化情况（根据RECISTv1.1或mRECIST标准进行评估）。治疗过程中，病人有没有严重的并发症,肝功能良好(Child-PughA)(表1)。最后一次随访,距患者确诊肝癌已经过去了近5年，距确诊肺转移已经过去40个月。目前患者病情稳定，未发现疾病进展。
图4
表1
专家点评
肝细胞癌是最常见的原发性肝癌，也是癌症相关死亡的主要原因之一。早期肝细胞癌可用手术或消融治疗，但到了晚期，可用的治疗方式如经动脉化疗栓塞、系统治疗仅仅能缓解。虽然索拉非尼是十多年来唯一的系统治疗选择，但该领域在过去的十年中发展迅速。另有四种药物在三期试验中获得成功并获批:乐伐替尼（lenvatinib）、瑞戈非尼（regorafenib）、卡博替尼（cabozantinib）和雷莫芦单抗（ramucirumab，VEGFR2单抗）。
此外，免疫检查点阻滞剂(ICBs)对抗程序性细胞死亡蛋白PD-1和细胞*性T淋巴细胞抗原4已获批准用于肝癌二线治疗。在这一进展的推动下，目前有许多单独ICBs或联合其他系统或局部治疗的研究正在开展。
支持在肝脏中使用免疫疗法是有道理的。肝细胞癌具有免疫原性，但肿瘤细胞与肝细胞的免疫原性不一致，浸润的基质细胞和免疫细胞促进免疫抑制的肿瘤微环境(TME)，包括上调表面的免疫检查点分子。此外，大多数HCC患者存在的耐受性肝环境，以及基础肝病引起的慢性炎症，进一步增强了免疫抑制，使癌细胞得以生长，逃避免疫监测和抵抗ICB治疗。
该病例在经历手术、TACE、PAI、索拉菲尼、瑞戈非尼等治疗后病情仍然进展，但在瑞戈非尼的基础上联合信迪利（PD-1抑制剂）治疗后靶病灶完全缓解，取得非常好的效果。目前KEYNOTE-、CheckMate、NCT等临床试验研究结果也证实了免疫以治疗在晚期肝癌治疗中的地位。随着越来越多的临床试验开展，我们相信，免疫治疗在肿瘤治疗中将拥有更广泛的应用前景，更多的晚期HCC患者将从精准治疗中获益。
达明绪
参考文献
ZhangEr-Lei,ZhangZun-Yi,LiJianetal.CompleteResponsetotheSequentialTreatmentwithRegorafenibFollowedbyPD-1InhibitorinaSorafenib-RefractoryHepatocellularCarcinomaPatient.OncoTargetsTher,,13:-.
病例报告者简介
彭灵智
主治医师，医院肿瘤外科
甘肃省医师协会胰腺病医师委员会委员
甘肃省老年医学学会胃癌专业委员会委员
长期从事消化道肿瘤基础研究，发表学术论文8篇，SCI收录4篇，参与国家自然科学基金2项，国自然培育项目1项，甘肃省卫生行业计划项目1项。
熟练掌握胃癌、结直肠癌、肝胆胰肿瘤及甲状腺肿瘤的诊断和治疗。
点评专家简介
达明绪
肝胆胰外科博士后
教授主任医师博士生导师
中国医师协会肝癌专业委员会委员
中国医师协会胰腺病专业委员会委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员
甘肃医师协会胰腺病专业委员会主任委员
甘肃省老年医学学会胃癌专业委员会主任委员
甘肃医学会肿瘤分会副主任委员
甘肃老年医学会肝胆胰外科专委会副主任委员
医院外科教研室主任
医院肿瘤外科主任
兰州大学外科学教授博士生导师达明绪，男，四川大学外科博士，中山大学肝胆胰外科博士后，教授，主任医师，博士生导师。甘肃省医疗卫生中青年学术技术带头人。甘肃省卫生领*人才。主持国家自然科学基金2项，主持省部级课题3项。WorldJournalofGastrointestinalOncology(WJGO)杂志编委，WorldJournalofCriticalCareMedicine(WJCCM)杂志编委，JournalofTumor杂志编委。AnnalsofSurgicalOncology等多家国际SCI杂志审稿人。发表学术论文50余篇，SCI收录25篇。参编著作7部。
从事外科医疗、教学和科研工作28年。对胃肠胰腺、结直肠、肝胆肿瘤，以及甲状腺疾病的外科治疗具有丰富的临床经验。主要擅长腹腔镜胃癌及结直肠癌根治手术，以及胃癌扩大根治及联合脏器切除术、超低位直肠癌保留肛门ISR手术、胰十二指肠切除术、肝叶切除术、肝门胆管癌根治术等；对肠瘘及肠内外营养支持有丰富的经验。
END
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