导读：7月18日，年《CSCO原发性肝癌诊疗指南》新闻发布会在上海隆重举行。医院肿瘤中心主任医师、CSCO副理事长、CSCO肝癌专家委员会主任委员秦叔奎教授，海*医院肝胆外科主任医师、CSCO肝癌专家委员会副主任委员沈锋教授，浙江大学医院副院长、CSCO肝癌专家委员会常务委员潘宏铭教授，中国科学医院肝胆外科主任医师、CSCO肝癌专家委员会常务委员荚卫东教授，医院肿瘤内科副主任医师、CSCO肝癌专家委员会秘书长刘秀锋教授等专家出席，共同见证了中国肝癌规范诊疗全新篇章的开启。活动期间，医脉通特别邀请了荚卫东教授，从外科视角解读本次指南更新的亮点。
荚卫东教授
?中国医院普外科主任、肝脏外科主任医师
?中国医院博士生导师（科学学位型）
?安徽医科大学外科学教授、博士生导师（科学学位型）
?山东大学外科学博士生导师（专业学位型）
?胰外科安徽省重点实验室副主任兼肝癌研究中心主任
?安徽省学术和技术带头人
基于中国国情，新版指南提出新辅助治疗理念
版指南中，在肝切除术方面，IIb~Ⅲ期，Ⅲ级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导或者转化治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。然而，目前欧美肝癌诊疗指南均未提及术前新辅助治疗和转化治疗。我国指南与欧美指南在推荐上存在差异的主要原因是中西方肝癌诊疗存在巨大差异。
欧美国家肝癌患者多为早期，所谓早期肝癌是指：（1）肿瘤符合米兰标准，即单个肿瘤、直径不超过5cm或肿瘤数目不超过3个、最大直径不超过3cm，无大血管侵犯和肝外转移；（2）Child–PughA级或B级（血清胆红素正常）；（3）无门脉高压症表现。而我国大多数肝癌患者在确诊时已处于中晚期阶段。年国际多中心的BRIDGE研究显示，根据巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）标准进行分期的中国肝癌患者中C期占55%，若按照欧美国家的诊疗标准，我国绝大多数肝癌患者将失去手术机会。
因此，结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，年《原发性肝癌诊疗规范》就提出了中国肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLCIa期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。年版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》也是应用了该分期方案。依据中国肝癌分期方案，我国肝癌患者中约70%～80%处于中晚期阶段，这部分患者中仅20%～30%有手术机会，这无疑大大降低了中国肝癌的整体治疗效果。
目前我国肝癌患者的5年生存率仅为12.1%，依据十九大提出的“实施健康中国战略”的要求，肝癌5年生存率要提高15%的目标相对而言比较困难。虽然目前新辅助治疗和转化治疗在肝癌领域中的探索仍处于起步阶段，中国仅有少数中心在该领域开展了相关工作。但考虑到新辅助治疗可以让可手术切除的肝癌患者获得更好的手术治疗效果，转化治疗可以让原先不可切除的肝癌患者转化为可切除。因此，CSCO在结合我国国情的基础上吸收了肝癌领域的最新进展，在新版指南中增加了新辅助治疗和转化治疗，从而使更多肝癌患者获益。
新版指南中引进了最新的外科手术技术
随着生物医学的快速发展、现代医学影像技术的进步和计算机辅助外科技术的临床应用，肝切除手术的适应症已经不再局限于早期患者，部分中晚期患者也可适用。例如，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足30%~40%的患者，经过Ⅰ期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR）一般在1~2周后增生30%~70%或以上，FLR占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的Ⅱ期切除。此外，三维可视化技术、混合虚拟化技术等也解决了肝癌术前诊断不精确的难题。荚教授指出，这类外科技术的发展，不仅会让一部分肝癌患者获得手术机会，也能给肝脏外科医生在术前设计手术方案提供参考。因此，新版指南更新了这些新技术。
术后辅助治疗推荐更细化，可操作性更强
目前国际上并没有术后辅助治疗的标准方案。如年《欧洲肝病学会肝细胞癌管理指南》和《美国肝病学会肝细胞癌治疗指南》，对于可手术切除的患者均不推荐使用术后辅助治疗，但考虑到术后复发率较高，均鼓励开展相关的临床研究。此外，由于STORM研究取得了阴性结果，因此，年V1版的《NCCN临床实践指南：肝胆肿瘤》中，对于肝细胞癌（HCC）患者的术后辅助治疗不推荐索拉非尼治疗。中国临床研究显示，对于乙肝病*感染相关的HCC患者抗病*治疗是有效的，因此NCCN指南术后辅助治疗仅推荐抗病*治疗。
年中国《原发性肝癌诊疗规范》提出术后TACE治疗、槐耳颗粒治疗可减少复发、延长生存期，同时对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合TACE，也可延长病人生存时间。但荚卫东教授指出：《原发性肝癌诊疗规范》好比教科书，《CSCO原发性肝癌诊疗指南》好比参考书，需要及时反映肝癌研究领域的最新进展。同时考虑到我国约80%的肝切除术是中晚期患者，为了降低术后复发率，提高肝癌整体疗效，尽管目前术后辅助治疗国际上没有标准方案，中国仍需制定出我们自己的标准方案。因此，新版指南引进了最新的研究结果，对术后辅助治疗进行了更新和细化。如年周俭教授团队发表在《ClinCancerRes》上的III期研究显示，中危（单个肿瘤5cm且无微血管侵犯）、高危（单个肿瘤合并微血管侵犯或多发肿瘤）复发风险的HBV阳性肝癌患者术后预防性TACE可减少复发，延长生存。基于该项研究，本次指南也进一步细化了肝癌患者术后早期复发的高危因素，提高了指南在实践推广过程中的可行性。
系统治疗新增创新免疫治疗新方案
新版指南中，晚期HCC一线治疗策略新增I级专家推荐（1A类证据）——“阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）”。该推荐是基于年ESMO-ASIA会议上公布的III期IMbrave研究数据，结果显示：对于既往未接受过系统性治疗的不可切除的HCC患者，与标准方案索拉非尼相比，“T+A”联合治疗方案能够改善患者的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。联合组的mOS尚未达到，预计OS为17.4个月，对照组索拉非尼组mOS为13.2个月，联合组可使OS风险降低42%，堪称里程碑事件。此外，联合治疗还能延缓患者报告生活质量发生恶化的时间（TTD11.2个月vs.3.6个月；HR=0.63）。
荚教授还指出，以PD-1/PD-L1为代表的免疫单药治疗在肝癌领域疗效有限，而免疫联合抗血管生成（如贝伐珠单抗）具有协同作用，能显著增强抗肿瘤效果。抗血管生成药物一方面可以改善肿瘤的免疫逃逸现象，另一方面还可以促进肿瘤血管正常化，改善肿瘤微环境，起到1+12的效果。此外，在免疫联合抗血管生成的基础上还可以再联合放疗、介入治疗、消融治疗等，多种联合治疗方式也能给患者带来更好的疗效。免疫联合治疗的兴起，代表着我们即将进入肝癌免疫治疗的3.0时代。
多学科协作为肝癌患者提供个体化诊疗
多学科诊疗团队（MDT）的构成和讨论内容亦是本次指南更新的亮点之一。荚教授指出，MDT模式是目前癌症领域的主流诊疗模式，采用MDT诊疗模式可使肝癌诊疗领域相关科室，如肝外科、介入科、肿瘤内科、放疗、消化/肝病内科、影像科以及病理科等多学科通力协作，避免单科诊疗的局限性，从而为患者选择最合适的治疗方案。既往国内各家中心都在积极探索MDT模式，可谓“百花齐放”，而现今《指南》的发布可使肝癌领域的MDT模式逐渐走向标准化、规范化。
最后，荚教授表示：肝癌患者的“春天”已经来到。除了精准外科手术外，“T+A”方案也打破了晚期肝癌一线治疗的僵局。相信，随着精准医学理念的不断发展，未来肝癌诊疗也有望在精准医学的指导下开展个体化、精准化的MDT诊疗，从而让肝癌患者可以从规范化管理的基础上实现最优个体化治疗并带来临床获益。
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