广义地来说，肝癌包括肝细胞肝癌、胆管细胞性肝癌和转移性肝癌。今天咱们所说的肝癌，就仅仅是指肝细胞肝癌。
感染乙肝病*的人是肝癌的高危人群，各种原因导致的肝硬化更是肝癌的高危因素。我国是乙肝大国，肝癌是常见的癌种。
肝癌的治疗主要靠局部治疗，包括手术切除、消融、动脉栓塞和放疗。但是，大部分肝癌病例在初诊时已经是晚期，上述治疗方法作用有限，怎么办呢？
局部治疗不行，那就上全身治疗呗。所谓的全身治疗，其实就是药物治疗，包括化疗、分子靶向治疗等。
其实，对于晚期肝癌，除了针对癌症的局部治疗和药物治疗，还有一种应对方法，这种方法就是“不治疗”。
这里所说的“不治疗”不是说就对疾病不管不问了，而是不做抗癌治疗，不以杀灭或抑制癌细胞为目的，甚至不以延长生命为目的。所有治疗都以“人”为中心，以减轻痛苦、改善生存质量为目的。这种“不治疗”正规的名称是“最佳支持治疗”（见我写的“《支持治疗NCCN指南》解读”7篇系列文章）。
但是，很少有人能够接受这种“不治疗”，他们受不了没有生存希望的判决。临床工作中，也很少有人能够接受我“不治疗”的建议。
他们会访“名医”、找偏方、练气功、吃权健，投入巨大的精力和财富，只为了能够获得传说中的奇效，结果连“最佳支持治疗”的机会也失去了。
说了这么多，到底有什么药物能治疗晚期肝癌吗？有的，效果有限，但是值得一试。
疗效最确切的是索拉菲尼。从目前的研究来看，没有任何药物能够取代索拉菲尼在肝癌一线治疗中的地位。
索拉菲尼有效，有一个先决条件，就是肝功要好。最好是Child-Pugh评分A级，不要有肝性脑病、腹水、低蛋白血症（白蛋白≤35g/L）、总胆红素升高（≥34umol/L）和凝血酶原时间延长（≥4秒），或上述标准只占一项。
如果如果上述标准占了2项或以上，就是肝功Child-Pugh评分B级或C级者了，很难从索拉菲尼中获益。
也有研究认为肝功B级者，如果只是占上述标准的两项，并且还不严重，服用索拉菲尼也是有益的。
咱们说索拉菲尼有效，到底有多大效果呢？适合病例一定能够受益吗？
首先说，有效无效，只是一个概率问题，具体到个人就不一定了。
具体到效果如何，有这些数据可供参考。欧美SHARP试验中，服用索拉菲尼比服用安慰剂能够平均多活2.8个月（中位生存期10.7vs7.9）；中国人为主的亚太试验中，这个数字是2.3个月（6.5vs4.2）。这两个试验都是高水平的大样本多中心随机双盲实验，可信度极高。
对于这两个试验中的病例，都是不适合或不再适合手术或局部治疗的肝癌患者。如果从更早的阶段开始服用索拉菲尼，从吃药开始算的生存期可能更长一些。
索拉菲尼的局部疗效主要表现为稳定，就是肿瘤没有明显增大或缩小。能够明显缩小的很少，影像学检查肿瘤完全消失的病例一个也没有。
索拉菲尼的副作用明显，但是可以耐受，主要有腹泻、体重减轻、手足皮肤反应、纳差、乏力等。
如果你对索拉菲尼疗效不满意，那就没有更令人满意的药物了。
仑伐替尼具有与索拉菲尼相聘美的疗效，在一项对比试验中，两药中位生存期分别为13.6月和12.3月，没有差别。
有人会问了，不是说吃索拉菲尼只有几个月的中位生存期吗，怎么这里有十几个月了？这是因为不同的研究有不同的入组标准和其它影响因素，可比性不强。
索拉菲尼和仑伐替尼，于是成为了NCCN指南一线推荐的仅有的两个靶向药物。
也有研究认为一线药物用化疗效果也不错，但是并没有高水平的令人信服的依据，尤其缺乏生存依据，争议很大。
索拉菲尼效果不好，或者一开始好但渐渐耐药了怎么办？那就是二线治疗的问题了。
肝癌的二线药物治疗说选瑞戈非尼。在RESORCE试验中，瑞戈非尼比安慰剂的中位生存期延长了2.8个月（10.6vs7.8）。
免疫治疗明星药物纳武单抗（NIvolumab）在I/II期实验中也显示了明显的疗效，但是缺乏III期实验依据。
酪氨酸激酶抑制剂卡巴坦尼（Cabozantinib）也在二线治疗中显示了明显效果，带来了2.2个月的生存获益（10.2vs8.0安慰剂）。
血管内皮生长因子受体抑制剂雷莫芦单抗（Ramucirumab）虽然能够起到抑制肝癌的作用，但是并没有带来生存获益。
其它可选的二线药物还有帕姆单抗（Pembrolizumab），也是免疫治疗药物。
其它如贝伐单抗、metuximab等，都缺乏成熟的试验依据。
好了，治疗肝癌的药物说的差不多了，其它真的没有了，现实就是如此。
读了我的这篇文章，你如果告诉你的亲友：西药对肝癌没办法，去吃*药吧。那我真的要哭了。
“没有好办法”，“这个药物治疗效果有限”，很多病人被我的这类话推向了被保健品和权健等神药欺诈的深渊，每每想起我都自责不已。
如果再因这篇文章，让更多的肝癌患者抛弃规范治疗，那我的罪孽就更加深重了。求求您好好理解下面这句话：
当肝癌局部治疗无能为力的时候，要选择规范抗癌药物，但是这些药物效果有限，如果不愿意接受这些药物，那就别治了（选择支持治疗）。
.11.12
参考文献：NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?),HepatobiliaryCancersVersion5.—November19,
正说医道郑爱民