七、肝硬化与肝性脑病
中年患者+既往肝炎病史（HBsAg阳性）+肝功能减退（*疸、出血、贫血等）+腹腔积液（肝硬化失代偿期最突出的临床表现）+脾大（肝硬化门静脉高压较早出现的体征）=肝硬化；
确诊标准：肝穿刺活检查见假小叶形成
并发症：
1）消化道出血慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化病史+突发大量呕血或柏油样便=食管胃底静脉曲张破裂出血；
门静脉高压是导致食管胃底曲张静脉出血的主要原因；
2）感染慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化病史+发热+腹胀+腹痛+腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛）+腹水迅速增加+无脾大=自发性细菌性腹膜炎；
3）肝性脑病常见诱因有消化道出血、大量排钾利尿、放腹腔积液（即腹水）、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿*症、外科手术及感染等；
既往肝炎（HBsAg阳性）或肝硬化史+常见诱因+血氨升高+神经功能障碍（嗜睡、意识障碍等）=肝性脑病；
诊断肝性脑病首选：血氨检查
4）门静脉血栓形成
慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化病史+腹胀+腹痛（突发剧烈腹痛）+无发热+脾大+腹水迅速增加（可为血性腹水）=门静脉血栓形成；
5）肝肾综合征（肾前性肾衰，肾脏本身无器质性损害）肝硬化病史（门静脉高压）+患者肾脏无实质性病变+少尿、无尿+氮质血症+肾皮质灌注不足=肝肾综合征
肝肾综合征的诊断需符合下列条件：
①肝硬化合并腹腔积液；
②急进型(I型)血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值,或umol/L(25mg/L),缓进型(Ⅱ型)血清肌酐umol/L(15mg/L)；
③停利尿剂2天、并经清蛋白扩容[1g/(kg·d),最大量g/d]后,血清肌酐值没有改善(umol/L)；
④排除休克；
⑤近期没有应用肾*性药物或扩血管药物治疗；
⑥排除肾实质性疾病,如尿蛋白mg/d,显微镜下红细胞50个或超声探及肾实质性病变；
6）肝肺综合征
肝硬化病史+排除原发心肺疾病+出现呼吸困难、发绀+杵状指+严重低氧血症（PaOmmhg）=肝肺综合征
肝硬化并发腹水治疗：
1）利尿：螺内酯（首选）+呋塞米；
2）经颈静脉肝内门腔分流（TIPS）（原理：肝静脉和门静脉之间建立门-体分流道，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹腔积液和EGVB）：易诱发肝性脑病（肝内门静脉的作用主要是将小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行解*）；
3）自发性细菌性腹膜炎：选用肝*性小，主要针对G-杆菌并兼顾G+球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等。自发性腹膜炎容易复发，用药时间不得少于2周；
4）三不宜：不宜高蛋白饮食；不宜镇静催眠药；不宜肥皂水（碱性溶液）灌肠；
EGVB的治疗：
1）药物止血：给予收缩内脏血管药物如生长抑素、奥曲肽（此两者最常用）、特利加压素或垂体加压素！
2）内镜治疗：不能降低门静脉高压，适用于单纯食管静脉曲张不伴胃底静脉曲张者；
3）TIPS：对急性大出血的止血率达到95%；
4）气囊压迫止血：在药物治疗无效、且不具备内镜和TIPS操作的大出血时暂时使用，为后续有效止血措施起“桥梁”作用！
肝性脑病治疗：
1）乳果糖：减少肠道产氨；减少肠氨的吸收；促进血液中氨渗入肠道排出体外；
2）口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成；
常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、新霉素等；
利福昔明具有广谱、强效的抑制肠道细菌生长作用,口服不吸收,只在胃肠道局部起作用；
3）慎用药物和可用药物（注意掌握）镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发HE（肝性脑病）,在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用；
当病人出现烦躁、抽搐时禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮?类镇静剂,可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药；
4）支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成；
自发性细菌性腹膜炎与门静脉血栓形成的鉴别：
1）自发性细菌性腹膜炎比较典型的表现为发热、且腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛）明显；
2）门静脉血栓形成比较典型的表现为突发剧烈腹痛、脾大，腹水可呈血性；但是无发热！
八、原发性肝癌
既往肝炎或肝硬化病史+肝大、肝区疼痛+进行性消瘦、乏力等恶病质表现+AFPng/ml+伴癌综合征=肝癌
（1）肝内转移是最早最常见转移方式（侵犯门静脉及其分支）；
（2）肝外血行转移最常见转移至肺；
（3）伴癌综合征：主要表现为自发性低血糖症和红细胞增多症；罕见表现为高钙血症、高脂血症、类癌综合征；
辅助检查：
1.甲胎蛋白(AFP)诊断肝细胞癌特异性的标志物,广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发；在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFPng/ml为诊断肝癌的条件之一；对AFP逐渐升高不降或ng/ml持续8周,应综合分析或动态观察；
2.超声(US)：目前肝癌筛查的首选方法；
3.肝穿刺活体组织检查：US或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的可靠方法；
4.血清学检查首选AFP、影像学筛查首选B超；首选确诊肝脏穿刺活检；
难诊断的微小肝癌：肝血管造影（选择性肝动脉造影）；
继发性肝癌和胆管细胞癌AFP一般不高；
治疗原则：
①肝癌的治疗首选手术治疗；
②当手术无法切除，次选介入治疗，包括肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗；
③若手术中无法切除肿瘤，可选用姑息性治疗，如肝动脉结扎，无水酒精注射（使病灶液化坏死）；
④肝癌对放、化疗不敏感；
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