文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，8（5）：-.
作者：严文韬1,2邢昊1王明达1李超1杨田1
作者单位：海**医医院肝胆外科1；海**医大学基础医学院2
专家简介
杨田，海**医医院肝胆外科副主任医师、副教授、硕士研究生导师。医学博士，师从吴孟超院士。美国纽约西奈山医学院访问学者。兼任国际肝胆胰协会和亚太肝胆胰协会学术委员会委员、中国临床肿瘤学会青委会和肝癌专家委员会委员。担任WorldJClinOncol和Gut中文版肝病专刊副主编，HPB、HepaticOncol及《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华实验外科杂志》《中华消化外科杂志》等16本国内外专业期刊编委，Lancet、BMJ等期刊特邀审稿人。上海市杰出青年医学人才、上海市浦江人才、上海市青年拔尖人才、上海市青年科技启明星、上海市卫生系统优秀青年人才、全国吴孟超医学青年基金奖和上海市卫生系统“银蛇奖”获得者。以第一作者或通讯作者在Gut、Hepatology、JHepatol、AnnSurg等期刊上发表SCI论著58篇，影响因子总分近分，在Lancet、BMJ、JClinOncol等期刊上发表SCI社论、述评、通信54篇。主持国家自然科学基金4项及省部级基金8项。在国际专业学术大会上作口头报告24次，墙报展示38篇，多次获得最佳口头奖、参会旅行奖和青年科学家奖。
原发性肝癌（肝癌）是目前世界上最为常见的恶性疾病之一，其发病率在所有的癌症之中居第6位，病死率则居第3位[1]。我国是肝癌大国，世界上50%以上的肝癌发生在中国[2]。尽管针对肝癌的治疗手段很多，但手术切除仍是最主要的根治性治疗手段[3]。然而手术切除治疗后，肝癌的复发率很高。因此，如何降低肝癌术后复发率，有效治疗术后复发性肝癌，是广大医务工作者、尤其是肝胆外科医师的当务之急。
肝癌术后复发类型分为多中心发生和肝内扩散两种类型。前者为单克隆起源，来源于肝癌切除术后残留癌细胞的复发型，这种类型的复发治疗需更加重视术后抗复发转移的综合性防治，而后者则为多克隆起源，来自肝脏多中心起源的新生肿瘤型，更适合再次手术切除或肝移植治疗。正确判断复发肝癌的克隆起源，并理解肝癌的复发机制，对于复发性肝癌的个体化治疗具有实际指导意义[4]。处理复发性肝癌的治疗选择与原发性肝癌类似，包含再次肝切除、补救性肝移植（salvagelivertransplantation，SLT）、局部消融、介入治疗、放射疗法以及系统疗法等。在进行干预前应首先对患者的肝脏储备功能、全身状况以及复发灶的类型特点进行评估，然后再制订合理的治疗方案。本文结合近年来相关文献，对肝癌术后复发治疗手段的研究进展作一阐述。一、再次肝切除
与其他治疗方法相比，再次肝切除术仍然是目前治疗肝内复发灶的最有效手段[5]。有文献报道对例肝癌术后复发患者进行再次肝切除治疗，1、3、5年总体生存率分别为96.9%、74.8%、47.8%，而复发后再切除后生存率分别为75.8%、45.7%、37.5%[6]。需要注意的是，肝癌复发患者由于既往接受过一次或多次手术，且大多数有肝硬化背景，对于再切除的选择应格外慎重，必须在严格掌握适应证的同时选择恰当的手术方式。再切除一般适用于肿瘤数目不超过3个、肝功能Child-Pugh分级A级、无大血管侵犯、无明显门静脉高压症、且体力状况能耐受手术复发的患者。术式应根据肿瘤的大小、数目、部位、血管侵犯情况与肝硬化程度进行选择，一般采取限量的肝段或亚肝段切除或肝叶部分切除，避免行创伤较大的规则性肝切除，以降低术后肝衰竭发生风险。近年来我国研究者对超声刀断肝法以及腹腔镜再次肝切除都进行了有益的尝试，并取得良好的治疗效果[7-8]。二、补救性肝移植
SLT是对肝功能良好且在米兰标准以内的可切除性肝癌首先进行肝癌切除治疗，术后发生肝癌肝内复发或出现肝衰竭时继而行肝移植的治疗策略。SLT术中对肿瘤和硬化肝脏进行切除，术后相关并发症显著减少，患者死亡率明显降低，是治疗肝内复发的有效手段。但受限于费用高昂、供肝短缺等因素，肝移植术很难作为肝癌术后复发的首选治疗方案。近年来，随着肝移植技术的不断成熟与进步，SLT的手术并发症和死亡率均大幅下降。据报道，与一期肝移植（primarylivertransplantation，PLT）相比，SLT在安全性方面同样可靠[9]。国内的一项Meta分析在对7项研究进行评估之后发现，SLT组在患者的长期生存率上与PLT组有着相似的效果[10]。由此可见，SLT对于复发肝癌患者的治疗效果值得肯定。如何更加合理地利用好紧缺的供体肝资源，让每一位患者最大程度地得到医治，是值得研究者今后继续探讨的问题。三、局部区域性治疗
1.消融治疗：局部消融治疗是指在影像学技术辅助下定位肿瘤，并在肿瘤组织局部对肿瘤进行杀伤的治疗方法，主要包括微波消融（microwaveablation，MWA）、射频消融（RFA）、冷冻疗法、激光热疗、经皮无水乙醇注射治疗、高强度聚焦超声和不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation，IRE）等。与传统手术相比，RFA具有手术创伤小、并发症少等优点，是一种相对安全有效的方法。有研究报道，RFA治疗复发肝癌的3、5、10年总生存率分别为84.4%、54.5%、33.4%[11]。一项纳入19项研究的系统性分析报道复发肝癌患者接受RFA后的1、3、5年存活率分别为84%、51%、40%，证明了RFA良好的治疗效果[12]。复发或转移性肝癌局部使用RFA的适应证为：（1）单个肿瘤最大直径不超过5cm，或肿瘤数目不超过3个；（2）无血管癌栓形成、器官侵犯或远处转移；（3）不适合手术的小肝癌；（4）肝脏功能良好。与RFA相比，MWA对于最大径介于3～5cm肿瘤的治疗效果相似[13]。并且，MWA的肿瘤灭活效率高，费用更低、手术时间更短，这些优点均让MWA受到越来越多的