文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(4)：-.
作者：王鲁
作者单位：医院肝脏外科
作者简介
王鲁，主任医师、教授、博士研究生导师。现任医院
肝脏外科主任。国际腹腔镜肝切除创始会员（ILLS）、国际外科协会会员（ISS/SIC）、国际肝癌协会会员（ILCA）、国际肝胆胰协会会员（IHPBA）及亚太肝胆胰协会会员（A-PHPBA）。担任中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移专业委员会副主任委员，内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员，中国腹腔镜肝切除发展与推广专家委员会第一届委员会常务委员，医院学会消化外科专业委员会常务委员，上海市抗癌协会肝胆肿瘤综合治疗专业委员会主任委员等。兼任《中华实用诊断与治疗杂志》编委，《中华医学杂志》《中华消化外科杂志》通讯编委。主持多项国家自然科学基金、国家传染病科技重大专项子课题等。获上海市启明星、曙光学者、教育部霍英东奖、国际消化外科协会Grassi奖等。年获中华医学科技二等奖、上海市科技进步二等奖，年获国家科技进步一等奖，年获教育部自然科学奖一等奖。
随着外科技术的进步，腹腔镜肝切除术例数呈加速度增长。年Ciria等[1]报道全球已完成腹腔镜肝切除术包括活体供肝切取共例，其中65%为恶性肿瘤，死亡率为0.4%；而年Nguyen等[2]报道上述指标分别为例、50%、0.3%。腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌（肝癌）技术上有优势也存在困难。本文主要就肝癌腹腔镜肝切除术的现状及适应证、近远期疗效、手术指征及技术应用等方面进行阐述。
一、现状及适应证
第二届全球腹腔镜肝切除术专家共识会议共调查了至年27个肝脏外科中心共计例腹腔镜肝切除术，其中肝细胞癌占43.6%，结直肠癌肝转移（colorectalcancerlivermetastasis，CRLM）占56.4%[3]。从全球范围看，以CRLM为代表的转移性肝癌已成为腹腔镜肝切除术的主要适应证，其所占比重可能会继续增加。目前尚缺乏国内腹腔镜肝脏手术的数据分析，估计我国转移性肝癌在腹腔镜肝切除术病例中占比可能会低于全球数据。然后，从近些年我国肿瘤的发病趋势看，CRLM及乳腺癌肝转移将会逐年增加，同时由于治疗理念的改变，以CRLM为代表的转移性肝癌腹腔镜肝切除术随之增多[4]。以笔者完成的手术数据为例，至年共完成腹腔镜肝恶性肿瘤切除例，其中肝细胞癌占80.2%，CRLM占14.5%，但85%的CRLM手术是在最近两年完成的。非结直肠癌肝转移腹腔镜手术报道较少。一般而言，凡是能通过肝切除术使患者的预后得到改善的原发性及转移性肝癌，技术可行，符合腹腔镜肝切除术指征，是腹腔镜肝切除术的适应证。特别强调对转移性肝癌而言，腹腔镜肝切除术在CRLM治疗中的地位已基本确立，其在近期疗效、肠肝同期切除、联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）及复发性CRLM治疗方面具有明显优势，建议有经验的肝脏中心常规开展。
其它类型的转移性肝癌应根据具体情况来决定。综合目前报道，笔者认为：T1b～T3期胆囊癌可行腹腔镜根治术；少于5个肝转移灶、系统化疗或激素治疗后病灶稳定、ER+/PR+的乳腺癌肝转移可通过肝切除术生存获益。无法R0切除的多病灶和系统治疗无效的乳腺癌肝转移可通过腹腔镜切取活检指导进一步治疗；原发灶分化好、单发、包膜完整的异时性胃癌肝转移灶建议行手术切除，可明显延长生存时间；无论同时性或异时性转移，十二指肠癌和壶腹癌肝转移可行手术切除；相对于无功能肿瘤，有功能的神经内分泌肿瘤肝转移强烈建议手术切除。减瘤术在此类肿瘤中的治疗作用亦非常重要。葡萄膜黑色素瘤肝转移建议行手术切除；皮肤黑色素瘤可行探索性手术切除；肝转移出现时间24个月，5cm的肾细胞癌肝转移，在排除肝外转移后可行手术切除；肝转移出现时间24个月的肉瘤肝转移可行肝切除术；对伊马替尼治疗有效的胃肠间质瘤肝转移建议行联合靶向药物和肝切除术的综合治疗；对可切除的鼻咽癌肝转移建议行肝切除术和放化疗联合的综合治疗。
二、疗效
腹腔镜根治性切除是原发性肝脏恶性肿瘤如肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、混合型癌、肉瘤、血管内皮瘤等获得长期生存的主要手段。Simillis等[5]对腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤（主要为肝癌）效果进行Meta分析显示，在所有被分析的指标中，除腹腔镜组术中出血量明显低于开腹组和术后住院时间明显短于开腹组外，其余各项指标差异无统计学意义。Yoon等[6]分析69例行腹腔镜肝切除术的肝癌患者资料显示，其并发症发生率为21.7%，3年总生存率和无瘤生存率分别达90.4%和60.4%。Nguyen等[2]对自腹腔镜开展以来至年全球篇英文文献，例腹腔镜肝切除术进行统计分析显示，其中50%的病例为肝癌，45%为肝脏良性疾病，1.7%为活体供肝切除术；例中全腹腔镜切除占75%，手助腹腔镜切除占17%，腹腔镜肝切除术与开腹混合切除占2%，其余病例为中转开放手术；手术方式楔形切除和肝段切除占45%，左外叶切除20%，右叶切除9%，左叶切除7%；肝癌手术后5年总生存率50%～75%，5年无瘤生存率31.0%～38.2%；手术死亡率仅0.3%（9例），并发症发生率10.5%，中转开腹率4.1%；死亡原因主要为肝衰竭、多器官功能障碍、肺部感染等并发症；手术并发症发生例次依次为胆漏（42例）、肝功能障碍或腹腔积液（28例）、胸腔积液（15例）、切口出血（15例）、切口感染（13例）及其他少见并发症如切口疝、小肠穿孔、皮下气肿等；术中中转开腹主要原因为出血、粘连以及解剖位置限制。Gigot等[7]分析例腹腔镜肝切除术患者资料显示，恶性例，良性84例，并发症发生率16.1%，2例（1.1%）发生可疑气体栓塞。
对于转移性肝癌，总体上看，CRLM接受手术治疗的总体生存率明显高于只接受系统治疗。然而，CRLM的根治性切除后复发率仍高达50%～80%，对于复发性CRLM的治疗策略尚存争议[8-9]。腹腔粘连、残肝体积不足、化疗后肝损害均增加复发性CRLM的手术风险。Andreou等[10]报道开腹行复发性CRLM切除的术后并发症率及死亡率均明显增加；与之相反，腹腔镜下复发性CRLM切除术后并发症发生率及死亡率较第一次手术无明显增加。值得