FM91.5绿丝带·心灵课堂（47）
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石家庄广播电视台FM91.5《老朋友俱乐部》医院联合推出《绿丝带·心灵课堂》栏目，每周五8:15—9:00与您在电波中相约。
《绿丝带·心灵课堂》特别医院中医科主任乔德峰讲述：膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎是中老年人的常见疾病，被认为是以关节软骨退变为核心，累及骨质、滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。随着社会人口的老龄化，该病的发病率呈上升趋势。关节炎被称为世界头号致残性疾病，全世界关节炎患者约有4亿人，我国关节炎患者在1亿以上，其中大多数为骨性关节炎。预防骨关节炎需从小开始，40岁以上几乎所有的人，凡是承受重量的关节都会发生变化。近年来，对该病的诊治研究也取得了一些进展。
病因病理
1.病因
1.1原发性膝关节骨性关节炎的病因：
目前尚不十分明确，多数认为关节软骨退变的原因可能与肥胖、衰老等有关。关节软骨随年龄增大，硫酸软骨素丢失，仅遗留下无支撑作用的胶原纤维，关节软骨的抗摩擦作用下降，继发其他病变。肥胖可明显增加膝关节的发病率，可能是由于关节负重过度，加速关节软骨退变。
1.2继发性膝关节骨性关节炎的病因常见的病因有：（1）膝关节畸形；（2）半月板切除术等创伤；（3）畸形性骨炎；（4）类风湿性关节炎；（5）痛风；（6）肢端肥大症关节病；（7）化脓性和结核性关节炎；（8）骨骼发育不良；（9）膝部骨折及骨骼损伤。
膝关节骨性关节炎的病因不可能是单一因素。有人认为，所有骨性关节炎都是继发的，都可以从解剖学或素质上以及其它方面找到病因，是多种病理因素作用的结果。所以，膝关节骨性关节炎的致病因素尚需进一步研究。
发病因素
1.年龄因素
膝关节在人体中负重大，随年龄增大膝关节囊萎缩、变性和纤维化，关节变得僵硬而不灵活，滑液分泌异常，引起软骨细胞营养不足，软骨内水分的含量下降，软骨的主要成分黏多糖也减少，关节软骨缺乏弹性，则容易受到磨损而破碎。为了适应膝关节承受力的需要，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。
2.内分泌因素
内分泌疾病患者，膝关节长期受到轻微的不容易注意的外伤，过度的不适当运动等，皆是造成膝关节载荷、传导的紊乱，引起膝关节软骨退行性变，继发膝关节骨性关节炎。3．肥胖因素
本病与体重超负荷相关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。
3.创伤
膝关节内骨折、脱位、半月板或韧带损伤皆可造成膝关节的不稳定，是继发性膝关节骨性关节炎的原因。
4.炎症
膝关节化脓性关节炎及结核、类风湿性关节炎等，即使炎症消退，关节软骨面也受到不同程度的损害，如关节仍保持相当的活动度，多继发骨性关节炎。
5.关节异常
膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病.
病理
骨性关节炎是一种较少有炎症因素的退变性疾病，它包括细胞及基质的退变，导致结构和功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重塑。
关节软骨的退变
由于营养物质在基质内渗透扩散受阻，废物蓄积导致软骨细胞死亡，基质逐渐溶解，透明软骨局部发生软化、糜烂，软骨表面出现不光滑、无光泽，可见龟裂，在重力摩擦下，软骨将会被撞击或消失，最后“关节面”是增厚的高密度软骨下骨的裸露粗糙面，X线表现关节间隙变窄。
软骨下骨改变
中央部位软骨下骨小梁数目增加，表现密度增加，间距变小，骨小梁方向与关表面更重直，而厚度无改变，呈“象牙样”改变，外围部位软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。软骨下囊泡发生在骨质疏松区，骨小梁消失，骨髓呈纤维粘液样物质，囊腔内有死骨、软骨碎片和非定形物。
骨赘形成
在软骨的边缘或肌腱附着处，通过软骨化骨，形成骨赘，又称骨质增生。骨质增生是人体生理性代偿功能，也是人体为适应应力的变化而产生的一种防御性反应，它既是生理的，又可能转为病理的，它可以使失去稳定性的骨关节得以加强，也可造成对周围神经及血管的压迫。
软组织的改变
关节囊与周围的肌肉可产生纤维变性和增厚。周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛。临床表现
1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。
3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。
4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。
5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。
疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》(年版)。
（1）初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。
（2）起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人。
（3）膝部可轻度肿胀，活动时关节常有咔嚓声和摩擦声。
（4）X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。
2.西医诊断标准
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（年版）诊断标准进行诊断。
（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
（2）影像学检查：X线检查：OA的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
（4）具体诊断标准
①近1个月内反复膝关节疼痛
②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
③关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC个/ml
④中老年患者（≥40岁）
⑤晨僵≤3分钟
⑥活动时有骨擦音（感）
综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节OA。
附：骨性关节炎的分级
放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：
0级：正常；
I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；
II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；
III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；
IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
（二）分期诊断
1.发作期：膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠;膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走。
2.缓解期：膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。
（三）证候诊断
1.气滞血瘀证：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。
2.寒湿痹阻证：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。舌质淡，苔白腻；脉沉。
3.湿热痹阻证：膝关节疼痛，焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔*腻或*燥，脉滑数。
4.肝肾亏虚证：关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌质红，少苔；脉沉细无力。
5.气血虚弱证：关节酸痛不适，少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少华。舌淡，苔薄白；脉细弱。
相关疾病及危害
长期从事重体力劳动、剧烈弹跳运动的人，很容易损伤膝关节。主要症状有滑膜炎、交叉韧带撕裂、半月板损伤、软骨损伤等等。膝盖经常受到冷刺激的人，容易得慢性膝盖病，如色素绒毛结节性滑膜炎、慢性滑膜炎等等，上述这些病在临床上属于顽固性疾病，没有什么特效药，只能采取动手术的治疗方法。例如关节镜等微创手术。而且最讨厌的是，如果复发，还得手术！
在临床治疗过程中，如果操作过程不当，例如抽取膝盖积液或者进行膝盖手术时没有进行无菌性操作，可能会引起关节腔内部感染。只能采用用生理盐水冲洗关节腔的办法，病人治疗过程比较痛苦。同时，免疫系统、风湿、类风湿、结核等疾病也会引起膝关节病变.
治疗方法
西医治疗
膝关节炎在膝关节活动时疼痛就会加重，且早期为阵发性后转变为持续性尤其是夜间疼痛加剧。这也就造成膝关节活动受限出现跛行的症状，若不持续治疗，关节就会出现畸形的现象。
1、保守治疗：包括药物、推拿、热疗等。药物多以止痛药为主，可以很有效的缓解疼痛，但是这些药物对胃肠道有很大的副作用。推拿之类的方法，也只是缓解疼痛。
2微创疗法：能迅速减轻和缓解疼痛症状、延缓关节破坏和恢复关节活动度，阻止软骨和骨破坏，防止畸形和残废。相对于前两种方法效果比较好。能能轻轻松解除病痛的折磨。
3.外治疗法
(1)外敷药：膏药是外用药中一种特有的传统剂型其功用是由其药理作用和物理作用相结合而成。现代膏贴，技术精心研制。所用中药材全部采用恒温恒湿浸泡、超细研磨萃取、低温提取浓缩、真空冷冻干燥，并应用了国际新型透皮吸收剂和均匀缓释技术，使药物和磁场同时持续有效作用于机体，并在磁体中央位置产生相互间的倍增效应，又可通络止痛应用方便，药效持久。
4.手术治疗：关节炎反复发病，且关节已出现畸形这是就必须采取手术治疗。但若还没到那个地步，莫选择手术疗法。因为手术治疗创伤大、并发症多并不是患者的最佳选择。
中医治疗
一．中药內治：辨证论治
1.气滞血瘀证
治法：行气活血
推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、川芎、牛膝等。或具有同类功效的中成药。
2.寒湿痹阻证
治法：散寒除湿
推荐方药：蠲痹汤加减。附子、当归、*芪、炙草、官桂、羌活、防风等。或具有同类功效的中成药。
3.湿热痹阻证
治法：清热除湿
推荐方药：四妙散加减。苍术、*柏、川牛膝、薏米、连翘、忍冬藤、防己、木瓜、苦参、秦艽、生地等。或具有同类功效的中成药。
4.肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾
推荐方药：左归丸加减。枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、山药、山茱萸、熟地*、菟丝子等。或具有同类功效的中成药。
5.气血虚弱证
治法：补气养血
推荐方药：八珍汤加减。*参、当归、茯苓、白术、川芎、白芍、熟地、甘草等，或具有同类功效的中成药。
二、中药外治
(1).热敷疗法：如热敷灵选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，一方面借热力来温通经络，调和气血；另一方面通过药物达到瘀散痛消，关节活动灵便之目的。
(2)熏洗疗法：活血止痛散：当归尾、红花、苏木、白芷、姜*威灵仙、羌活、五加皮、海桐皮牛膝川楝子茯苓等各15g，乳香6g，花椒9g，透骨草30g。煎汤熏洗患处，2次/d，每次40min本方有疏通关节筋络疏导流通气血活血止痛的作用尤其对关节僵硬，酸痛麻木者有特效。
3.非药物治疗
普通针刺、推拿按摩、物理治疗。
预防方法
尽管大多数症状只是到年事增高后才显现出来。除年龄外，引起骨关节炎的危险因素还包括超重、受伤和糖尿病等。
1.避免膝关节压力过重，建议爱美女性少穿高跟鞋为妙，不得不穿时，应避免蹲跪或爬楼梯动作。少爬很陡的楼梯，少走上下坡路；平时避免机械性损伤，膝关节受累者应避免跑步和球类等剧烈体育运动；对不良姿势，如扁平足、膝内外翻、驼背和脊柱侧弯等，应尽量纠正。
2.首先要控制体重，肥胖不仅诱发其他全身性疾病，同时使身体关节受累，加速关节间软组织的磨损引发骨关节炎。
3．要适当参加体育锻炼，强肌健骨，但要避免运动过量引起关节的损伤。此外长时间坐时要注意姿势，办公室一族要经常变换姿势避免某个部位的关节长期处于负重状态。
4.要注意适度锻炼和合理饮食平时还要注意防止外伤，不要长时间低头和弯腰；防止过度疲劳，避免让关节经受长期压力；5.改变过量饮酒等生活习惯。如果已经患了骨关节炎，要注意以下措施以减缓病情的发展：
6.秋冬季节寒冷潮湿，患者要注意保暖，特别要在关键部位包上护膝或棉布，不要让患处接触凉风；
病例简介：患者王某某，女，48岁，主因右膝关节肿痛、行走受限半年来诊。于半年前无诱因出现右膝关节疼痛，逐渐加重，继而出现右膝关节肿胀，活动受限，行走困难，服中成药“氨基葡萄糖”不好转，故来诊。查体：神清，精神可，面色少华，跛行而入，舌质淡暗，舌体大，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。右膝关节肿胀，活动受限，皮温不高，皮色如常，内侧可触及囊性肿物，质软有波动感，右膝关节片提示，退行性骨关节病变，故根据病史症状体征及辅助检查，西医诊断：骨性关节炎，滑膜炎。中医诊断：痹症：脾肾亏虚，寒湿血瘀型。故予自拟膝痹康煎剂口服，连服四周，患者肿痛消失，活动如常。
乔德峰中西医结合副主任医师，中医科主任，中西医结合首席医师。中级心理治疗师。中国中西医结合学会会员，河北省中西医结合协会睡眠专业委员会常委。从事临床工作30余年，发表论文10余篇，主研课题1项。擅长采用中西医结合方法治疗心身疾病、内科杂病、心理疾病。联系-出诊时间：周一至周五全天图文：中医科乔德峰
本期编辑：郝学娜
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