乙肝携带者如果在转氨酶没有升高的情况下，就开始抗病毒治疗，有没有不好的结果？
这是一位患者最近向我提的问题。这句话的意思可以看做，乙肝携带者如果没有出现转氨酶升高，选择抗病毒治疗，到底有没有效果，会不会治疗欠佳，甚至导致病情加重呢？
根据最新的慢性乙肝防治指南，只要肝功能异常，乙肝病毒阳性，就可以抗病毒治疗。但是还存在以下情况，转氨酶没有升高，也可以抗病毒治疗：
1.有肝硬化、肝癌家族史，年龄超过30岁，也建议抗病毒治疗。
2.已经到了肝硬化阶段，或者存在明显纤维化、纤维化进展，就算肝功能正常，也建议抗病毒治疗，发现肝硬化或纤维化进展的证据，可以通过肝脏B超，肝脏瞬时弹性成像技术以及其他生化指标综合判断。
3.肝穿刺提示有明显炎症或纤维化，达到G2/S2及其以上的病理结果，也可以抗病毒治疗。
4.存在肝外的乙肝病毒损害表现，如乙肝病毒相关性肾炎等。
如果肝功能正常，但是存在以上四种情况的任意一种或以上，可以抗病毒治疗，这个时候，转氨酶没有升高，但是没有积极抗病毒治疗，病情出现进展，甚至进展的风险会很大。
在临床中，还有一种e抗原阴性的乙肝携带者，肝功能正常，没有做肝穿刺或肝弹，年龄超过40岁，病毒水平波动较大，存在较大的肝病进展的风险，目前也可以考虑抗病毒治疗。最近几年的研究报道，这一人群没有抗病毒治疗，形成肝纤维化或纤维化进展的比例接近50%。越来越多的有质量的证据提示，年龄超过40岁，病毒水平在10的3次方以上都是肝病进展的危险因素。
实际的临床经验中，只有处于绝对免疫耐受期的那一类人群，由于乙肝病毒通过乙肝病毒DNA、e抗原、表面抗原三个途径抑制了肝脏的免疫，导致这个特殊的时期，没有发生免疫清除乙肝病毒的现象，这个时候选择抗病毒治疗，大部分患者的治疗应答效果都不是很理想，临床中出现病毒学应答不佳，表面抗原和e抗原没有明显变化的也很常见。
但是少数人出现较好的治疗应答，是因为本身并不是真正处于免疫耐受期，或者在抗病毒期间，发生了自身特异性免疫的恢复和增强，从而导致免疫激活，出现了肝炎活动，这个时候，抗病毒治疗还是可以取得很好的效果。
对于治疗欠佳的乙肝患者，尤其是免疫耐受期开始抗病毒治疗，经过几次复查发现病毒水平下降不明显，e抗原没有出现转换，是否需要停药呢？
笔者的观点是不建议随意停药，如果有强烈要求，需要告知停药风险，谨慎停药。对于这类患者，需要完善足够的检查，仔细评估肝脏基础，必要时可以肝穿刺排除肝内炎症和纤维化的程度，如果病毒水平没有下降，肝功能一直正常，肝内没有炎症或纤维化，没有肝脏损伤的表现，同时没有乙肝病毒损害的肝外表现，可以谨慎停药，同时密切随访病毒学、生化学指标，看有无停药后引起免疫激活的表现，再行进一步的处理。
另外，还有一类人群，就是乙肝表面抗原阳性的妊娠妇女，如果是大三阳或者病毒水平大于10的5次方以上，可以在妊娠晚期24-28周的时候，服药替诺福韦阻断乙肝病毒传播，这类人群是否需要停药呢，可以取决于以下2方面：
1.以阻断乙肝病毒母婴传播为目的而使用抗病毒药物的孕妇，可以在分娩后检查乙肝表面抗原和e抗原定量水平，如果检查发现表面抗原和e抗原水平显著下降，说明抗病毒治疗有较好的效果，可以继续抗病毒治疗。如果表面抗原和e抗原定量没有明显下降，可以在产后立即停药。停药后最好密切随访和监测，如果后期出现肝炎活动，依然建议抗病毒治疗。
2.以治疗为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不能停药，需要继续抗病毒治疗，只有达到严格的停药标准，才可以考虑停药。
如果乙肝携带者肝功能正常，但是通过相关检查，提示肝病已经出现进展，比如有明显纤维化、纤维化进展，甚至到了肝硬化，或者有肝硬化、肝癌家族史，这个时候积极抗病毒治疗的目的就是尽快阻止肝病进展，最大程度地降低肝癌风险。可以在抗病毒期间，结合自身的应答情况，优化治疗，提高个体化治疗的管理水平，也可以达到很好的治疗效果。除了绝对免疫耐受期的少数人群，在肝功能正常时不推荐积极治疗，其他时期的乙肝携带者，都可以在治疗当中受益，能更有效的降低肝癌风险。
尽管如此，免疫耐受期不需要治疗的观点，近些年也受到了挑战，因为截止到目前，部分免疫耐受期提前治疗，可以获益的研究和报道也相继可见，给我们临床诊治肝病带来更多的启发，但还需要更多有质量的证据佐证这一观点，才能给临床带来更多的指导。
回到最早提到的问题，如果转氨酶没有升高就开始抗病毒治疗，有没有不好的结果？
首先，转氨酶升高并不是抗病毒治疗的唯一依据，乙肝病毒水平、家族史、肝脏组织学进展和年龄都是抗病毒治疗可以参考的依据，甚至乙肝病毒引起肝外器官损伤表现，都可以积极抗病毒治疗。
其次，对于免疫耐受期选择抗病毒治疗，出现了应答不佳，治疗效果欠佳，需要重新评估肝脏基础，有无肝脏炎症和组织学进展，有无肝病进展的风险，有无家族史等，如果个人有强烈意愿停药，可以谨慎停药，密切观察和随访病毒学、生化学和影像学变化。
最后，需要指出的是，抗病毒的门槛不断降低，就是希望更多的乙肝携带者可以在治疗中获益，想要提高治疗效果，可以在综合的个体化管理中，优化治疗，是可以达到很好的抗病毒效果的，尽可能达到好的治疗目标。