北京青春痘医院地图 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/210117/8598820.html年12月28日，多靶点小分子肝癌治疗药物仑伐替尼被纳入我国国家新版医保报销目录，该目录于年3月1日在全国范围内正式启用。
年在国内获批上市的多靶点小分子抗肿瘤药物仑伐替尼以及免疫治疗药物为晚期肝癌治疗带来了良好的抗肿瘤疗效，包括肿瘤客观缓解率（ORR），无疾病进展生存（PFS）和总生存（OS）等都得到了明显的提升。
同在年，美国临床肿瘤学会（ASCO）大会首次公布了仑伐替尼联合PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗一线治疗不可切除肝细胞癌的Ib期研究结果，展示了仑伐替尼联合PD-1单抗的威力；研究结果显示仑伐替尼联合PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗一线的疾病缓解率（ORR）为46%，疾病控制率（DCR）高达92%[1]。
在短短的两年间，仑伐替尼联合PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗一线启动了一场肝癌治疗临床研究和临床实践的「革新」，不但推动了针对各类不同「靶-免」药物组合的临床研究，而且让我国的肝胆外科，肝癌介入科和放疗科，以及肿瘤内科医生看到了系统治疗药物与肝癌局部治疗构建的各类组合方案所能带来的巨大可能和无限未来。
近日，本平台就这些问题采访了中国工程院院士、中华医学会副会长、中国医师协会副会长、中国医师协会器官移植医师分会会长、浙江大学学术委员会副主任郑树森院士。
Q1：近几年我国肝癌外科手术治疗取得了哪些进展？
郑树森院士：我们国家的肝癌发病率比较高，因为我们国家的乙肝病*携带人群约8,万，约有3,多万慢性乙肝患者，在这其中一部分病人会发生肝癌。乙肝病*感染人体以后，从肝纤维化、肝硬化到肝癌三步曲是非常明确的发病原因。在全球新发的肝癌病人中，45%在中国，这个比例非常高。基于这一情况，我们国家在肝癌的预防和治疗上做了大量的投入。
其次，在肝癌治疗上，我们提倡肝癌要早诊、早治、早防，这是关键。早期肝癌手术以后疗效就比较好，到了中晚期，预后就会差一些。我们现在的治疗手段已经有很多，包括手术切除，局部的化疗，射频消融，微波治疗等。这些手段的组合应用大大提高疗效。
第三，近年来药物治疗进展比较快，比如说肝癌的靶向药物，从原来的索拉非尼，瑞戈非尼，到现在的仑伐替尼等，还有免疫治疗药物也陆续获批，肝癌的系统药物治疗可以说进展迅速。
第四，中国的肝移植事业的发展为全世界做出相当突出的贡献。目前中国肝癌肝移植的比例比较高，约占30%～35%，明显高于欧美国家。肝移植的5年存活率可以达到70%左右，所以我觉得这是一个非常可喜的成绩。
总体来说，我认为中国的肝癌治疗这几年发展很快，而且我们「十二五」，「十三五」，乃至我们下一个「十四五」规划都强调降低肝癌的发生率和降低肝癌的死亡率。
Q2：目前肝癌外科手术治疗有哪些挑战？如何去克服？
郑树森院士：肝癌外科治疗疗效的关健是早诊早治，比如5公分以下或3公分以下的小肝癌，可以通过微创的方法切除。但有些肝癌尽管是小肝癌，但是病灶部位不好，比如靠近大血管，或者患者伴随有肝硬化或肝功能差的情况，做手术就有很大的挑战。往往首先要改善肝功能，再判断做介入或者手术切除的可能。肝脏的部位，肿瘤的大小，以及患者肝功能情况是影响肝癌切除术预后非常重要的因素。
年，肝癌靶向药物索拉非尼进入临床以后，确实为肝癌领域增加了治疗手段，这是一个很大的进步。年上市的仑伐替尼又给我们带来新的治疗思路。比如，用了索拉非尼，或者是瑞戈非尼以后还在进展的肝癌，我们就改用仑伐替尼，治疗效果就会提升，甚至可以实现转化。后来，我们不单用仑伐替尼，而是把仑伐替尼与PD-1免疫检查点抑制剂药物结合，比如仑伐替尼联合PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗一线，并联合一个局部的化疗，比如肝动脉灌注化疗，发现能够进一步提高疗效。
Q3：系统药物治疗与手术介入放疗等局部治疗手段结合是否代表未来肝癌综合治疗的方向？
郑树森院士：我认为是的。要从单一的局部治疗向系统治疗转变。将常规的单一的治疗手段，如介入、手术、化疗等，联合全身系统药物治疗，就能够进一步提升治疗效果。
现在有很多靶向药物联合免疫治疗药物的方案，比如仑伐替尼联合PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗一线、A+T方案，可以带来更高的肿瘤客观缓解率（ORR），从而为肿瘤降期转化后的手术切除奠定基础。
以前，遇到一个直径10公分及以上的肝脏肿瘤，要通过局部化疗、介入治疗以后把它缩小，比如从10公分变成5公分，那么就可以进行手术切除。现在通过仑伐替尼联合免疫治疗与介入治疗的方案也能够得到同样的降期效果，而且还可能减少手术以后的复发率，这是非常有效的一种方法。
Q4：对于不同特征的肝癌患者，从安全性和疗效上去考虑如何选择治疗方案？
郑树森院士：靶向药物与免疫治疗的作用机理具有互补性，比如说靶向药物治疗可以抑制肿瘤周围新增殖的血管，改善免疫微环境，这时再加上免疫和介入治疗，治疗疗效就能得到提高。
但药物组合也会带来更多的副作用，而且不同组合方案的不良反应不同，因此要根据具体患者情况来选择组合方案。如果在应用过程中出现一些病人不能耐受的，或出现并发症的话，可能要停药，或者要转换另外一种组合。
Q5：仑伐替尼进医保之后，对于患者对于医生有怎样的意义呢？
郑树森院士：我觉得仑伐替尼进了医保以后，患者自付费用会降低。对于一个药的临床应用，患者可及性是一个首要条件，也就是病人用得起是关键。
价格降下来，医生为患者考虑选择这个药的机会就更大，这个是非常重要的。所以，药物疗效好，价格低，这两者都很关健。能同时满足这两点才能够受到病人以及我们医生的青睐。
对于医生来说，仑伐替尼进医保之后对于肝癌真实世界的研究也可以更进一步。最近几年对一些靶向、免疫治疗的很多组合都进行了比较，实际上比较后确实有一定的差异。包括ORR等一系列指标来说，各种药物组合都有不同之处。
仑伐替尼自年进入临床应用以来，其疗效是获得认可的。而仑伐替尼进医保之后，临床普及率必定得到提高，这将为我们带来更多真实世界治疗的数据，可用于验证各类组合治疗方案的合理性，并发现它们的问题，从而进一步提高现有治疗方案的疗效，甚至还可以助力发掘更高效的组合治疗方案。对我们医生来说，确实是增加了一个很好的治疗手段，对病人来说也是一个非常能够接受的好药。
Q6：以外科手术切除为主导的多学科综合治疗是否代表了肝癌治疗的未来？
郑树森院士：是的，肝癌进展是比较快的，能够手术切尽量切除，切除以后还需要进行其它的一些治疗，包括靶向治疗、免疫治疗，以提高疗效。有些病人反复的多次手术以后还是会复发，有的肝硬化比较严重，肝功能是Child-PughC级，对于这样的病人没办法再继续手术，那么肝脏移植就是我们外科治疗最后的手段。
所以，我们要掌握好时机，判断什么时候该做手术切除，什么时候该用靶向药物，什么时候应该做肝脏移植。我觉得适应症这个度要掌握好。
一个肝癌病人，要根据他的全身情况以及肝脏的局部情况，选择最恰当的治疗方法，这是关键。
我们要根据外科医生临床经验，手术能力，医院的条件来判断和制订治疗方案。比如医院是否具备综合治疗水平，能否提供介入治疗、射频治疗、靶向治疗，手术切除，还有肝脏移植等系列的服务能力。当然，一个各方面医院，可能也不会很多。
另外治疗方案一定要根据病情来制订，比如肝脏肿瘤的大小，肝功能的情况等都要全面考虑，只有这样我们才能真正使病人获益，否则就会适得其反，甚至会造成过度治疗或者治疗不到位，反而降低患者生存期。
Q7：国务院提出《健康中国》，要在年把我国恶性肿瘤的总体5年生存率提高15%。肝癌五年整体生存率提高15%的可能性有多大？
郑树森院士：我觉得我国实现肝癌五年整体生存率提高15%这个目标完全能够做到，我很有信心。首先，我国已加强乙肝疫苗的普及接种，使整个乙肝病*携带的人群下降，那么肝癌的发病率也会因此下降。
其次，像仑伐替尼等很多高效的药物进入了国家医保报销范围，其普及应用对降低肝癌的复发率，提高远期生存率一定是有效的。
最后，我国当前的肝癌治疗水平已经走在国际前沿。比如。我们的一个关于肝移植的课题研究，统计了我们在十三五期间肝癌的生存率，结果显示肝移植患者的生存率就已经是提高了15%。未来，如果联合现有的系统药物治疗，我个人认为，我们应该完全有信心能够达到这个目标。但是，未来我们要加强基础研究，规范肝癌的各类综合治疗的临床实践，这是非常重要的。
郑树森院士
中国工程院院士、
法国国家医学科学院外籍院士、
浙江大学外科学教授现任中国医学科学院器官移植诊治重点实验室主任，浙江大学学术委员会副主任、
浙江大学器官移植研究所所长、
医院学术委员会主任、肝胆胰外科主任，树兰医疗总院院长，
中华医学会副会长、
中国医师协会副会长、
中国医师协会器官移植医师分会会长，
美国外科医师协会会员（FACS），
国际活体肝移植执行委员会委员，
国际肝胆胰协会委员。
参考文献
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[1].ASCOAphase1btrialoflenvatinib(LEN)pluspembrolizumab(PEM)inpatients(pts)withunresectablehepatocellularcarcinoma(uHCC)
文章审核：陈静支锦程
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