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构建肝癌防治省级联盟推动规范诊疗逐级落 [复制链接]

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肝细胞癌(HCC)是一种高致死性癌症,占世界癌症发病率的第6位和癌症相关死亡率的第4位[1],在中国发病率居第二位[2]。HCC通常在晚期发现,相关死亡率相对较高,五年生存率低;如能早期发现20mm的HCC,五年生存率可高达90%[3]。因此,对高危人群的早期筛查、早期诊断及早期治疗,对提高HCC患者预后至关重要。

本报特邀医院饶圣祥教授梳理影像学检查:超声/超声造影、CT和磁共振成像(MRI)等在HCC诊疗过程中的重要作用。

不同影像检查技术的价值

在高危人群中(慢性乙型肝炎病*和/或丙型肝炎病*感染/肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎等),根据典型的影像学表现即可诊断HCC,从而避免了活检等侵袭性检查带来的并发症风险。HCC的典型影像学表现是“快进快出”动态增强模式,即动脉期明显增强,门脉期和/或平衡期肝肿瘤强化低于肝实质(“Washout”)(图1A-F)。

图1A

图1C

图1B

图1D

图1E

图1G

图1F

图1H

图1A-H:肝细胞肝癌。慢性乙肝肝硬化患者,CT(图1A-C)和MRI(图1D-F)显示肝右叶包膜下结节灶,呈“快进快出”动态强化方式,诊断为肝癌。MR-DWI(图1G)呈高信号,ADC图(图1H)呈低信号,代表结节扩散受限,提示肿瘤为恶性

值得注意的是“快进快出”强化方式诊断HCC的前提条件是高危人群,因为其他病变如腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等亦可有此表现(图2A-D)。

图2A

图2C

图2B

图2D

图2A-D:肝血管平滑肌脂肪瘤。肝右前叶结节灶,呈“快进快出”动态强化方式(图2B-D)。与图1病例强化方式类似,但患者无慢性肝病病史,结合病灶内少量脂肪成分(图2A-B)、病灶内血管影可作出血管平滑肌脂肪瘤的诊断

No.1

常规超声(US)/超声造影(CEUS)

超声检查因操作简便、实时无创、费用低等特点,是临床上最常用的肝癌影像学筛查方法,但是在肝硬化背景下检出小肝癌存在一定的限制,同时也依赖于操作者的经验。荟萃分析[4]显示US在肝硬化患者中检测肝癌病灶的灵敏度为94%,但对2cm的病变灵敏度明显降低,仅为63%。US联合血甲胎蛋白(AFP)检查可以提高早期HCC检出的敏感性[5],因此,中国原发性肝癌诊疗规范指出US+AFP是HCC筛查的首选方法,建议高危患者每6个月进行一次检测。另一项荟萃[6]分析显示与CEUS、增强CT及增强MRI相比,US对于HCC的诊断敏感性和阳性预测很低,而CEUS、增强CT及增强MRI在检测HCC方面的诊断性能相似。

超声第二代对比剂注射用全氟丁烷微球(perflubutane)为单核吞噬细胞肝特异性超声造影剂,除了可以观察早期动态增强,还具有特异性的Kupffer期,对于肝局灶性病变的鉴别有重要价值。一项前瞻性研究[7]结果显示对于<3cm的小肿瘤,全氟丁烷微球-超声造影在诊断性能方面优于动态增强CT和常规增强MRI。但是全氟丁烷微球-超声造影由于声窗有限,在评估整个肝脏尤其HCC的分期方面还不能作为一线检查方法[2]。目前全氟丁烷微球-超声造影主要作为CT或MRI不能确诊,或有禁忌症时的二线诊断方法。

No.2

动态增强CT/MRI

动态增强CT与MRI成像是各指南推荐的诊断HCC一线检查方法。多模态MRI尤其是特异性对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)增强MRI在诊断HCC,尤其是小于20mm的HCC方面优于增强CT[8,9]。但CT也有一定的优势:扫描速度快,范围广,尤其对于难以配合MRI屏气要求的肝硬化人群,在术前评估如血管三维重建观察血管解剖和血管是否受侵,以及巨大肝癌剩余肝脏体积的测量等方面具有独特优势,同时可以准确评估介入碘油栓塞后碘油沉积的效果。另外,动脉性门脉成像(CTAP)、CT肝动脉成像(CTHA)虽然对小肝癌的检出敏感性很高,但因有创性检查,目前临床上很少应用这些检查方法。

MRI的优势除了无X线辐射、动态增强扫描观察肿瘤的血供外,还可以通过多序列包括T2加权像(T2WI),不同的抑脂技术、功能成像扩散加权(DWI)等评估多种组织特性。因此,MRI在评估HCC病灶大小、内部结构、边缘细节方面优于增强CT。特别是特异性对比剂Gd-EOB-DPTA被认为是敏感性最高的诊断早期肝癌的检查方法[2]。

特异性对比剂Gd-EOB-DTPA静脉注射后约50%会被肝细胞吸收并通过胆道排泄,其在动脉期和门脉期的强化方式与普通钆对比剂增强相似,然后在移行期(延迟3-5分钟)肝细胞开始吸收对比剂,在肝胆特异期(HBP,延迟20分钟)肝实质强化达到峰值。研究发现Gd-EOB-DTPA通过肝细胞肝窦膜表面的有机阴离子转运多肽(OATP1B1/B3也称为OATP8),并通过多耐药蛋白(MRP2)分泌入胆道和MRP3返流入肝窦[10]。

肝细胞吸收Gd-EOB-DTPA在特异期呈明显高信号,而肝内肿瘤细胞不吸收对比剂呈低信号,这一鲜明的对比可提高肿瘤的检出并定性。日本肝癌研究会推荐对于超高危人群(如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化患者)采用Gd-EOB-DTPA增强MRI进行HCC筛查或至少在初诊时进行一次Gd-EOB-DTPA增强MRI检查[11]。

No.3

正电子发射体层摄影(PET/CT)

目前,所有主流指南/共识均不支持使用PET/CT诊断HCC。PET/CT的主要优势是肿瘤全面的分期和再分期,另外,在抑制肿瘤活性的靶向药物疗效评价以及肿瘤的恶性程度、预后判断方面有重要价值。

综上所述,常规推荐的HCC影像学检查顺序为:高危患者常规超声筛查,发现异常病灶后,应通过增强CT、MRI或超声造影进一步定性。

肝硬化相关结节的鉴别诊断

在慢性肝病患者中,需要对肝硬化相关结节进行鉴别,包括再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节(HGDN)、早期肝癌(eHCC)和进展期肝癌的诊断和鉴别诊断。

临床工作中主要的难点在于HGDN和eHCC的鉴别,两者的表现通常不典型,缺乏“快进快出”的强化方式,给临床诊断带来了一定的困难。特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI和全氟丁烷微球-超声造影在鉴别诊断中优势明显。肝硬化相关结节通常在恶变过程中OATP8的表达下降早于血流改变,但是HGDN和eHCC在Gd-EOB-DTPA增强MRI的HBP均可表现为低信号,因此,需要结合其他序列综合判断。

联合HBP低信号和动脉期强化对于≤2cmHCC的诊断优于欧洲肝病学会(EASL)诊断标准(图3A-H)[12],但是亚太肝脏研究学会(APASL)指南提出,使用动脉期强化联合移行期或HBP低信号诊断HCC的前提是,需要通过T2WI等排除血管瘤,后者的移行期和特异期均表现为低信号(图4A-D)[2]。

图3A

图3C

图3B

图3D

图3E

图3G

图3F

图3H

图3A-H:高度异型增生结节伴局部恶变。增强CT未发现病灶(图3A-B),Gd-EOB-DTPA增强MRI显示动脉期强化(图3F),肝胆特异期呈低信号(图3H),其他序列未见明确显示

图4A

图4C

图4B

图4D

图4A-D:血管瘤。Gd-EOB-DTPA增强MRI结节灶表现为动脉期强化(图4B),肝胆特异期呈低信号(图4C)与图3病例强化方式类似,但是T2WI呈明显高信号,提示为血管瘤

功能成像DWI的价值也不容忽视,APASL指南明确指出Gd-EOB-DTPA增强MRI联合应用DWI可提高HCC的检出率和诊断的准确性。研究[13]显示应用新标准:HBP低信号,动脉期强化和弥散受限鉴别HGDN和eHCC的准确性优于美国肝病研究协会(AASLD)的诊断标准。国内的专家共识[14]指出eHCC的重要征象包括:动脉期明显强化,结节中结节,包膜强化,弥散明显受限,T2WI信号由低升高到中等信号,HBP低信号。

APASL指南[2]指出,对于肝硬化相关结节如Gd-EOB-DTPA增强MRI表现为动脉期不强化的HBP低信号结节,推荐进一步应用全氟丁烷微球-超声造影(二线选择)进行定性。主要原因包括:①Gd-EOB-DTPA增强MRI显示结节动脉期无强化,可能是技术原因所致,如动脉期扫描延迟的时间等,而全氟丁烷微球-超声造影可根据Gd-EOB-DTPA增强MRI发现的病灶位置,实时观察所怀疑的结节在整个动脉期的变化,以确认是否为乏血供病变;②在肝硬化相关结节向HCC转变过程中,病灶吸收全氟丁烷微球的下降晚于Gd-EOB-DTPA,因此,尽管诊断早期HCC的敏感性下降,但是Kupffer期低回声诊断HCC的特异性可能高于Gd-EOB-DTPA增强MRI[15]。

影像学在HCC术前评估中的价值

目前根治性治疗HCC的方法主要包括手术切除、肝移植和局部消融等。影像学检查除了诊断和鉴别诊断外,精确评估肿瘤的位置、大小、具体数目以及与血管的关系等,对于治疗方法的合理选择有着重要的指导作用。

对于经增强CT或常规增强MRI诊断为典型HCC的患者,拟行根治性治疗前,Gd-EOB-DTPA增强MRI有额外的诊断价值[14]。Gd-EOB-DTPA增强MRI除了有鉴别HGDN与eHCC的优势,其价值还体现在以下两方面:首先,可发现额外的小病灶,改变治疗方案。Gd-EOB-DTPA增强MRI的HBP联合DWI较增强CT和常规增强MRI能发现更多的小HCC(图5A-D)。Yoo等[16]的回顾性研究发现,经增强CT诊断HCC并制定相应手术方案,再行Gd-EOB-DTPA增强MRI后,41%的HCC患者治疗方案发生了改变。仅表现为HBP低信号而其他序列显示不清的结节亦可能为HGDN,但研究显示这一现象是术后肿瘤复发的高危因素[17]。其次,鉴别一过性高灌注和小肝癌[18],肝硬化患者由于肝纤维化导致血流灌注的改变,动脉期易发生一过性的异常灌注,需要与小HCC鉴别。血流灌注的改变因肝细胞表面OATP8的表达并未受到影响,因此,在Gd-EOB-DTPA增强MRI的HBP呈等信号,可与小HCC的HBP低信号鉴别。

图5A

图5C

图5B

图5D

图5E

图5G

图5F

图5H

图5A-H:肝细胞肝癌术前检查。增强CT(图5A-C)肝右叶肝细胞肝癌诊断明确,Gd-EOB-DTPA增强MRI除了显示肝右叶病灶外,同时在DWI(图5E)和肝胆特异期(图5H)额外发现肝左外叶小肝细胞肝癌

在临床诊疗过程中,Gd-EOB-DTPA增强MRI发现的小于10mm微小肝癌,术中并不一定能发现该病灶,因此,通常按照解剖位置进行切除,或密切随访结节灶待其增大后手术切除。

术中全氟丁烷微球-超声造影有利于小HCC的检出[19],根据术前Gd-EOB-DTPA增强MRI发现病灶的位置,术中使用全氟丁烷微球-超声造影有望更清楚地显示肿瘤的位置,达到精准手术切除的目标(图6A-H);术中全氟丁烷微球-超声造影US另一优势在于特异的Kupffer期延长了检查的时间窗,有利于检查其他肝叶肝段是否有额外的小病灶。

图6A

图6C

图6B

图6D

图6E

图6G

图6F

图6H

图6A-H:肝细胞肝癌(4mm)术前检查。术前Gd-EOB-DTPA增强MRI(图6A-C)的明确诊断与术中腹腔镜下全氟丁烷微球-超声造影(图6G)精准定位切除肿瘤

总结

1.“快进快出”动态增强模式诊断HCC需要在高危人群患者中才能成立;

2.Gd-EOB-DTPA增强MRI对于肝硬化相关结节,尤其是HGDN与早期HCC的鉴别,以及HCC术前方案的制定方面,较增强CT和常规增强MRI检查优势明显;

3.Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断肝癌需要结合其他序列尤其是DWI,T2WI等,以及临床病史等综合判断;

4.全氟丁烷微球-超声造影对Gd-EOB-DTPA增强MRI表现为动脉期不强化,而特异期低信号的肝硬化相关结节的进一步定性有重要价值;

5.术前Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断微小HCC,联合术中全氟丁烷微球-超声造影,有助于精确定位肿物,实现精准的手术切除。

参考文献

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