专家访谈系列之十三肝癌治疗的利器局部消融 [复制链接]

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人仅20%～30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌病人亦可获得根治机会。

目前深圳三院肝胆外科常规开展射频、微波局部消融治疗肝脏肿瘤，到目前为止已经开展各类肝癌消融治疗数十例，为广大患者提供了除手术切除之外另一治疗利器。

局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（RAF）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）、冷冻治疗、高强度超声聚焦消融、激光消融、不可逆电穿孔等。

肝脏肿瘤三维重建模型，肝脏右叶巨大肿瘤，合并左叶肿瘤

消融的路径有腹腔镜、开腹、或经皮3种方式。大多数的小肝癌可经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创的特点。局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。然而对于位于肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌、经皮穿刺消融风险较大、影像学引导困难的肝癌、或经皮消融高危部位的肝癌（贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等）且无法采用人工胸水或腹水等热隔离保护措施，可考虑经腹腔镜消融和开腹消融的方法。

机器人辅助肝脏肿瘤切除手术

局部消融治疗适用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-PughA/B级者，可获得根治性的治疗效果）。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予索拉非尼术后辅助治疗。

常见消融手段包括：

（1）RFA：RFA是肝癌微创治疗常用消融方式，其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、消融范围可控性好，特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的病人。对于能够手术的早期肝癌病人，RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，有证据显示RFA的疗效类似或高于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，系统评价分析以及一些长期研究的结果表明RFA可获得根治性的疗效，应推荐其作为不适合手术的早期肝癌的一线治疗。与PEI相比，RFA具有消融根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体灭活和足够的消融安全边界，并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润的准确评估和卫星灶的识别。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查。超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态、界定肿瘤浸润范围、检出微小肝癌和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。

（2）MWA：MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。其特点是消融效率高、所需消融时间短、能降低RFA所存在的“热沉效应”，对于血供丰富的较大肿瘤以及临近血管肿瘤显示出优势，治疗时间短且不受体内金属物质影响，为高龄难以耐受长时间麻醉以及支架、起搏器植入术后病人提供了机会，近年来临床应用逐渐增多。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，使MWA过程更加安全。随机对照研究显示，RFA与MWA两者之间无论是在局部疗效和并发症方面，还是生存率等方面差异均无统计学意义。MWA和RFA这两种消融方式的选择，可根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式。

（3）PEI：PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。

案例1：腹腔镜下射频治疗肝癌

这是一例严重肝硬化合并肝癌的病例，图片上可以看到肝脏布满大小不等的硬化结节，肿瘤位于肝肾间隙，向肝脏表面突出生长，切除风险大，可以采取腹腔镜直视下射频消融治疗。既能彻底毁损肿瘤，又有效保护了剩余的肝脏。

案例2：开腹射频治疗肝癌

这是一例复发肝癌二次手术射频消融的病例，外院行肝癌切除后边缘复发，图片上可以看到腹腔黏连严重，肝脏原切缘可见复发肿瘤病灶，采取直视下射频消融治疗，与手术切除效果相当。

局部疗效评估的推荐方案是在消融后1个月左右，复查动态增强CT或MRI，或超声造影，以评价消融效果。对于治疗前血清AFP升高的病人，检测血清AFP动态变化。完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔2~3个月复查血清学肿瘤标志物、超声检查、MRI或CT，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，利用消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。

我们前面多次讲到，数项前瞻性随机对照临床试验和系统回顾性分析显示，对于直径≤5cm的肝癌治疗手术切除宜首选。如果病人能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘或不适合消融高危部位的肝癌，应首选手术切除。局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于不能手术切除、2～3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融。