无法手术切除的中晚期肝癌、胆管癌的转化治疗，近年在医院肝外科取得很大进展。以“介入”和“免疫+靶向”为特点的多学科综合治疗，让许多错过或无法手术的患者重获根治机会。
尤其是近期，医院肝外科主任王鲁教授接诊一位新冠康复的徐先生，突然出现双目发黄、上腹疼痛等不适症状，及时诊断为肝细胞癌，并经“三步疗法”后，肿瘤明显缩小，各项血象指标趋向好转，有望在下个月重获手术根治机会。
翻倍的生存率，专家决定这样做
50多岁的徐先生4月初感染新冠，经方舱治疗后痊愈。4月下旬，他出现两眼发黄、上腹部疼痛等不适，在外院初步诊断为胆囊癌。5月5日，他慕名来到医院肝外科主任王鲁教授门诊，寻求进一步治疗方案。
读片灯下，经仔细捕捉影像片中肿瘤的“蛛丝马迹”，王鲁教授断定这不是胆囊癌，而是肝细胞癌侵袭胆囊，并且形成胆管癌栓堵住了胆管，进而导致患者出现皮肤眼睛发黄，并伴有发热、恶心等不适症状。肿瘤大小近10公分，位于肝中叶，如能切除，仍有治愈机会。
“从发现到就诊，已过去一段时间，能否手术完全根治仍需谨慎评估，做好严格预案。”王鲁教授作为肝脏肿瘤多学科首席专家，就这一病例组织了线上多学科讨论。
“外科手术先行，先摸排一下肿瘤情况和侵袭范围，如果能一次性根治最好，倘若错过手术窗口期，也不能蛮干，可以考虑‘介入’和‘免疫+靶向’的多学科组合拳疗法，把患者‘转化’成可手术根治的患者。”肝脏多学科专家团队达成一致治疗方案。
医院制定的工作预案，将患者尽快收入院。徐先生5月7日入院后经3天“缓冲病房”，于5月11日接受手术。
王鲁教授先用腹腔镜进入病灶“腹地”探路：肿瘤周围血管密布，张牙舞爪的肿瘤侵袭到周围胃肠等脏器，肿瘤周边有数枚子灶。“直接把肿瘤切下来，我们是可以做到的。”王鲁教授介绍，鉴于肿瘤的分期、位置和侵袭范围，孤注一掷地“硬开”，患者是达不到手术根治的疗效，一般而言5年生存率只有30%。根据先前多学科的讨论方案，决定“探查”后，给予患者多学科治疗，待肿瘤缩小后，再二次手术根治，这样就能让患者获得根治疗效，经转化切除的肝癌患者，术后5年生存率可达50-60%，与早期肝癌切除后的生存率相当！
手术中，王鲁教授先在腹腔镜下将肝肿瘤子灶切除，取组织进行病理，为下一步综合治疗打下基础。
“转化”治疗，肿瘤缩小可获手术根治
以“介入”“免疫+靶向”为特点的多学科组合拳疗法，已在医院肝外科开展多年，让众多这样的中晚期肝癌患者获得手术根治机会。
术后第一天，术中病理结果证实：徐先生是肝细胞癌，医生采用TKI类靶向药物联合免疫药物PD1对其病灶实施“精准打击”，这是整个治疗环节的“第二步”。
第三步则在术后第二天开展，徐先生被推入介入科治疗室，实施肝动脉灌注治疗。“相较传统介入手术，肝动脉灌注治疗可使病灶局部药物浓度达外周静脉化疗的数十倍，给药剂量大、起效时间快，对肝脏肿瘤的局部治疗有着很好效果，同时通过多种机制可以与靶向及免疫治疗起协同作用。”
术后仅4天，复查病人甲胎蛋白（AFP）显示：从术前的.00ng/ml，降至ng/ml；异常凝血酶原从术前.56mAU/mL降至.64mAU/mL，首诊时的不适症状均显著缓解，黄疸已经褪去。
腹部增强CT评估多学科治疗疗效显示：肿瘤直径缩小了近2公分，同时胆管癌栓明显退缩。病人总胆红素由术前单位μmol/L降到基本正常。
王鲁教授介绍，“三步疗法”紧密相接，系统与局部治疗的多维度联合、多模式序贯显示出很好的预期效果，预计下月将能为患者择期实施手术根治。
“谢谢你们第一时间给我们治疗，期待下个月手术成功！”徐先生家属听后也甚感欣慰。
医院年完成肝胆恶性肿瘤余例。针对临床中无法手术切除的中晚期肝癌、胆管癌的患者，开展许多临床和科研的探索。让原本这些丧失手术根治机会的患者，经多学科协同治疗后，可获得与首次根治手术相当的疗效，同时相关经验成果也多次刊发，并在多次国内外会议分享“复旦肿瘤”肝外科的经验和做法。
作者：唐闻佳王懿辉
编辑：唐闻佳
责任编辑：樊丽萍
图：朱一齐
