肝癌领导力共商肝癌MDT治疗 [复制链接]

我国是肝癌大国。根据最新的调查研究结果显示，年中国肝癌新发病例（41万）在所有恶性肿瘤中居第5位，新增死亡病例（39.11万）居第2位。严峻的疾病形势给我国的社会和医疗带来了沉重的负担。《“健康中国”规划纲要》提出了“到年，总体癌症5年生存率提高15%”的目标，为此中国临床专家展开了积极探索，以期推动我国肝癌综合治疗的发展进程。

为促进肝癌治疗领域学术热点话题的交流，《中国医学论坛报》特邀医院韩国宏教授、中国科学医院（医院）吕维富教授、*医院任伟新教授，结合丰富的临床经验，各自分享了关于肝癌治疗的新观点。

索拉非尼联合HAIC治疗效果初步突显，目标人群选择仍需探索

随着肝癌治疗的理论和技术不断推进和发展，近年来，我国介入治疗方面的一些新技术及新治疗策略层出不穷。早在二三十年前，HAIC便已应用于临床，但由于当时的治疗效果不如TACE，便逐渐淡出了我们的视野。事实上在日本，这一治疗方法还一直被广泛应用着。特别是对于弥漫性肝癌或是门静脉有癌栓的肝癌患者，TACE是治疗禁忌，同时有一些接受过TACE治疗但是效果较差的患者，也会接受HAIC治疗。医院王晓东教授及其团队进行的Ⅱ期试验对比了索拉非尼联合HAIC（32例）与索拉非尼单药（32例）治疗门静脉大癌栓（Vp3/4）肝癌患者的疗效和安全性。这项研究结果也在的ESMO大会上进行了壁报展示。

结果显示，索拉非尼联合HAIC治疗门静脉大癌栓（Vp3/4）肝癌患者，可显著延长OS，达22.5个月，PFS达10.7个月，同时改善客观缓解率（ORR），且安全性可控。这项研究初步展示出了靶向治疗联合HAIC对比单纯靶向治疗在肝癌患者治疗中的优势，但是我们仍旧需要进行大样本的多中心前瞻性研究，特别是随机对照研究才能进一步证实这一结论。

在实际的临床工作中，对于这种联合治疗方案仍有许多注意事项。最重要的便是目标人群的选择。对于中晚期肝癌患者，病情允许的情况下建议首先应该接受TACE治疗。对于TACE治疗禁忌或是治疗效果差的患者，使用索拉非尼联合HAIC治疗可能会比索拉非尼单药治疗效果更好。但是对于这一联合治疗目标患者的选择，特别是在肝癌免疫治疗时代，仍旧没有确切的答案，还有待我们进一步的经验积累以及实践探索。

“排兵布阵”是中晚期肝癌患者治疗的关键，瑞戈非尼在肝癌二线治疗中地位不可撼动

近年来，我国医保对于晚期肿瘤患者的抗肿瘤用药给予了很多*策优惠。索拉非尼及瑞戈非尼分别在年和年纳入医保范围，并分别在年和年续约成功，充分证明了这两种药物值得信赖。

对于早期肝癌患者，可以采取外科手段治疗。对于中晚期患者，由于肝癌分期宽泛、治疗方案繁多，因此治疗手段的排兵布阵不仅关系到患者的总生存时间，还会对患者的生活质量产生影响。在中晚期肝癌患者中，介入治疗疗效确切，但也存在一定弊端，因此应该尽早联合靶向药物治疗。从临床数据来看，介入治疗联合索拉非尼靶向治疗疗效确切。若患者对索拉非尼产生抵抗，二线治疗改为瑞戈非尼后，患者同样可以显著获益。作为介入科医生，对于中晚期肝癌患者的治疗，应该有全局观，要充分发挥全程管理的积极作用。针对患者的肿瘤分期、体能状况以及经济承受能力，合理排兵布阵，让患者最大获益。

瑞戈非尼于年引进中国市场。国内及国际多项指南均推荐瑞戈非尼用于肝癌二线治疗。既往研究显示，索拉非尼续贯瑞戈非尼，患者中位总生存期（mOS）可达26个月。TACE联合瑞戈非尼治疗我国患者mOS可达14.3个月。瑞戈非尼作为肝癌二线治疗药物，其地位不可撼动。

瑞戈非尼之所以能发挥这一临床优势在于其作用靶点众多，不仅可以抗肿瘤血管生成，还可以抗肿瘤细胞增殖、调节肿瘤微环境，甚至还可以提高肿瘤的免疫耐受，其作用效果毋庸置疑。并且在实际临床应用中，并未发现患者用药后有不可控的严重不良反应，其疗效及安全性均值得信赖。目前，瑞戈非尼已经纳入医保并成功续约，极大降低了患者的治疗费用，提高了药物可及性，从经济学上讲，可以让瑞戈非尼惠及更多晚期肝癌患者。

医保续约进一步增加索拉非尼及瑞戈非尼治疗优势，局部联合及序贯治疗均获真实世界研究数据支持

随着索拉非尼及瑞戈非尼被纳入医保目录并成功续约，极大地提高了药物的可及性和患者的依从性，也促进了药物的广泛应用，积累大量真实世界数据。从韩国和中国的真实世界数据来看，索拉非尼耐药后序贯瑞戈非尼治疗，可使患者获得很好的生存获益。

王晓东教授团队开展的研究结果证实了在合并门静脉大癌栓（Vp3/4）的肝细胞癌患者中，相比于索拉非尼单药治疗，索拉非尼联合肝动脉灌注化疗（HAIC）可显著提高患者OS和PFS。从研究结果上看，该研究选取的是中晚期肝癌患者，并且伴有门静脉大癌栓的侵犯，使用索拉非尼联合HAIC治疗后，有效延长了患者的生存期及改善了生活质量。既往对于此类患者治疗比较困难，患者生存期较短，死亡率也较高。对于此类患者，除采用索拉非尼联合HAIC治疗外，还可以进行粒子植入治疗，如植入粒子条或粒子支架等。相比之下，索拉非尼是口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂，用药方便，且已成功续约医保，报销后患者经济负担较小，患者依从性好；且与HAIC联合治疗后患者生存显著获益，是较好的治疗选择。

肝移植是肝癌的终极治疗手段，仍有很多患者移植术后出现复发，肝移植后肝癌再复发，患者的生存期将明显缩短。移植术后配合靶向治疗，可以有效控制肿瘤的复发和转移。此外，对于移植后复发肝癌的患者，有研究结果显示，索拉非尼序贯瑞戈非尼，使患者生存期得以有效延长，获得了约38个月的中位OS。

总体来说，对于中晚期的肝癌患者，无论是射频消融治疗后抑或肝移植术后，均可以联合靶向治疗，以期让患者获得更好的生存获益。

随着对晚期肝癌患者系统治疗的重视程度日益提升、诊疗水平不断提高以及索拉非尼、瑞戈非尼等靶向治疗药物愈发广泛应用于临床，肝癌综合治疗模式日益成熟。在多学科综合治疗模式不断优化“排兵布阵”的趋势下，以及在国家医保*策的大力扶持下，中国肝癌患者的治疗现状正一步步被改写，也定将迎来更加美好的明天！