本文原载于《中华医学杂志》年第27期
近年来影像指导下局部消融技术在肝癌治疗中发挥着重要作用。其中，尤以射频消融(radiofrequencyablation，RFA)为代表的局部消融治疗因创伤小、易操作、疗效显著等优点，可有效局部凝固灭活肿瘤，使肝癌治疗效果取得了突破性进展。RFA在临床被广泛应用，其安全性及有效性已得到临床医生的认可。但中国肝癌年发病率高，就诊时大肿瘤多，中晚期多，多数合并肝硬化、肝功能差等原因，约70%失去手术切除机会，传统的手术切除治疗还面临复发率较高的问题。对于临床大量不宜手术切除的较大肝癌及复发癌行经皮微创消融治疗，难度大、技术要求高。目前，操作者主要来自外科、内科、介入科、影像科或超声科等十余个学科的医生。受专业局限、治疗理念、对患者病情程度判断等方面的影响，治疗效果参差不齐，复发率及并发症发生率高。一方面是临床需求大，一方面是难治，这是中国RFA治疗的瓶颈。
微创消融要解决诸多问题，如是否适宜做？什么时机做？多灶癌是分期做还是一次性做，是单纯消融还是联合其他治疗？根治性消融如何设计整体灭活方案，如何巧妙避开大血管和重要周围结构穿刺布针，如何保护周围组织防止灼伤？哪些患者容易出现并发症?出现哪些并发症？如何预防处理等，均是消融治疗的重要课题。要解决上述问题提高RFA疗效及安全性，十余年的经验揭示，建立中国消融治疗适应证以及规范化、个体化治疗方案策略，规范操作等，进行影像指导下规范治疗是关键。本文从影像学科角度出发，探讨肝癌RFA的规范化治疗，尤对难治性肝癌个体化治疗。
一、建立中国消融治疗适应证
临床大量非手术适应证肝癌患者中肝脏储备功能不佳及非早期肝癌占多数，故中国肝癌患者RFA适应证范围较国外报道为宽。根据作者治疗较大肝癌近十年的经验，提出中国肝癌经皮消融适应证，可定位于5cm大小肿瘤，该适应证逐渐得到同行的认可。
在综合文献资料基础上，中国抗癌学会肝癌协作组及中国原卫生部医*司组织国内专家多次讨论，并在年9月全国临床肿瘤学大会(CSCO)会议提出如下肝癌RFA治疗适应证：≤3个癌灶，最大灶≤3.0cm多可获得局部根治性疗效；单发乏血供肝癌直径≤5.0cm采用多灶重叠消融方案及策略也可获得灭活效果；手术切除1年后复发癌；上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者；上述肿瘤肝功能Child-PughA级或部分B级，无肝外转移者均适宜行局部消融治疗。
二、规范化治疗
规范化治疗的目的，追求初次消融即整体灭活肿瘤，对残癌复发癌达到适形灭活效果，并尽可能保护肝脏储备功能，提高安全性。
（一）治疗原则
1．重视影像学指导[5]：目前，中国、日本、韩国、意大利等国家临床应用的消融治疗引导穿刺技术多数为超声或超声融合导航技术，对显示不清晰肿瘤应用超声造影(contrast-enhancedultrasound，CEUS)等相关技术，也有用CT/MR引导（以欧美等国为主）。超声引导经皮RFA治疗可在门诊治疗室或手术室进行；通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；可灵活选择穿刺途径，引导避开大血管、韧带结构进针；可从多角度实时观察进针深度及与相邻脏器关系；可实时监控消融治疗过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血。指导精准消融减少对非荷瘤肝组织损伤；对新生灶或肝内转移可行多次治疗等。超声引导RFA具有无辐射、价廉、操作简便等优势，对局灶型肝癌及复发癌的治疗发挥重要的作用，故逐渐被临床医生认识并广泛应用。
2．超声造影应用：经基础研究及临床应用证实，CEUS可灵敏界定肝癌浸润范围，确定卫星灶，为筛选RFA适应证、制定精准消融肿瘤提供参考依据。在消融时常规应用CEUS常可获得意想不到的信息。经CEUS扫查，对例肝癌的前瞻性研究，CEUS组约有10%病例因卫星灶多和周围浸润广而被确认为非经皮RFA适应证，并且降低了治疗后复发率，是主要的治疗前影像诊断及筛选适应证手段。
3．治疗前肿瘤评估：针对中国肝癌特点，治疗前行充分的影像学检查（彩超、CEUS、CT/MR）。需了解的内容包括：肿瘤生物学行为（大小范围，有无包膜及浸润范围，血供状况等），以供制定RFA治疗方案。对彩超显示有富血供肿瘤或有粗大荷瘤血管肿瘤，宜先行1~2次TACE，而后行RFA治疗。对肝脏重度萎缩，肿瘤较大或数目较多者，应计算评估消融范围占肝脏比例，一般不应超过20%，还需结合肝功能检查结果作为选择依据。
4．充分评估病情行有效护肝治疗：非手术适应证肝癌行RFA治疗前1周，须行肝功能检查、血象检查；标准略低于手术要求，一般白细胞3×/L，血小板(PLC》5×l09/L以上，胆红素51umol/L，凝血试验(PT%)50%均可酌情治疗，甚至对条件更差但消融前经积极保肝治疗有效者，也可行经皮RFA。但对于血清白蛋白28g/L，肿瘤较大者应谨慎。在消融治疗前充分评估肝功能及病情，对有糖尿病的高龄患者，心脑血管疾病者，重视对症治疗必要时请专科医生会诊，以减少RFA治疗风险。
（二）难治肝癌个体化治疗策略
本中心早期治疗非手术适应证3.0cm肿瘤，坏死率仅为56%[10]，由于受消融热场区限制，即使多次补充治疗，完全灭活率也较低；对邻近重要脏器结构部位的肿瘤以及血管丰富肿瘤，RFA治疗后易复发且并发症较高，这大大影响了RFA的疗效及应用推广。根据肝癌消融治疗后复发因素分析，证实肿瘤大小、是否邻近血管、消融前是否行CEUS检查等，是造成肿瘤进展的独立影响因素。对外周区域的肿瘤更难以安全有效灭活。因此，除中心型小肝癌外，上述难治肝癌多需采用个体化治疗。
1．治疗较大肿瘤：对于5—6cm有边界的较大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。影像引导下按优化方案消融较大肿瘤，易获得整体适形消融效果，灭活率从56.5%提高到87.6%对边界不规则、不清晰肿瘤应扩大安全范围，条件允许可达1cm。重视治疗后即刻超声造影或CT/MRI检查，可发现活性区并及时补充治疗。对难以灭活又难以手术切除的大肿瘤，术中RFA可能安全有效，但仍要重视影像引导及监控。
2．特殊部位肿瘤治疗策略：对位于邻近胆囊、肠管、膈肌的难治肿瘤，针对不同相邻区域采用相应策略：如经细针或套管导管局部注水分离，重视消融针的布针穿刺技术，加强术中监控以提高外周肿瘤灭活率并减少周围脏器灼伤等。局部有粘连或肿瘤较大可行开腹术中消融，有利于上述肿瘤以及肝表面较大肿瘤得到妥善治疗。对位于肝下缘邻近胃肠胆囊肿瘤，可行腹腔镜下消融更为安全，但较大肿瘤术中引导精确定位有时较困难。
3．治疗肝游离缘肿瘤：由于缺少安全范围，常容易复发。作者充分利用此区域大血管少、与正常肝连接部位容易充分有效灭活的特点，采用首先定位布针消融肿瘤与肝脏相连接部位，阻断荷瘤血管及微血供，再注水使下缘肿瘤与周围胃肠、肾周及膈肌分离，使肿瘤完全游离在人工腹水中，继而对残余肿瘤进行全消融；这种方法可获得肝脏叶段根治切除效果，降低复发率，拓展了经皮消融的适应证。
4．治疗大血管旁肿瘤、富血供肿瘤：大血管旁肿瘤应避免垂直刺达大血管，采用平行血管的布针法，距离5mm较为安全。对富血供肿瘤一般采用经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗1~2次，控制肿瘤血供后RFA可提高疗效。对不宜TACE或TACE效果不满意、血供仍较丰富的较大肿瘤，RFA治疗时首先对彩超显示荷瘤血管穿达肿瘤的入口区域，进行局部重叠消融，即经皮消融阻断荷瘤血管策略(percutaneoustumorsarteryablation,PAA)，在彩超显示肿瘤缺血状态下即刻行RFA，可减少血流对热能的影响而提高肿瘤消融灭活效果。
5．残留复发癌治疗策略：复发癌经TACE联合RFA仍可获得较好的疗效[16]。对经TACE或消融、乙醇注射等局部治疗残余或复发的病例，通过CEUS了解肿瘤坏死或活性区域指导RFA，可有效灭活有活性的肿瘤；对残留癌宜采用单针消融，较多针尖伞状针、锚状针电极灭活效果好。
6．难治性肝癌疗效：上述难治性肝癌的治疗效果已得到证实。邻近膈肌、肠管、胆囊及大血管肿瘤占总体病灶40.3%（/灶），邻近膈肌灭活率为92.5%（/灶），邻近肠管为92.4%(61/66灶)，邻近胆囊肿瘤为93.5%（58/62灶），邻近大血管为93.2%（68/73灶）；3、5、7年生存率分别达57%、42%、31%；并发症仅为3.2%，证实个体化方案安全有效。
三、规范化治疗效果
本中心总结至年的10年间RFA治疗肝恶性肿瘤余人次，其中90%为非手术适应证或其他治疗疗效不佳者，手术及肝移植后复发占21.7%，肿瘤3.6～7.0cm占47.6%。RFA采用规范化及相应的个体化治疗方案及策略。例肝细胞癌(HCC)中有22例因肿瘤巨大、弥漫多发或明显侵犯周围脏器而行姑息性RFA，余例HCC行经皮RFA治疗[灶，平均大小(3.6±1.4)cm]。随访时间3~个月，1个月总体灭活率为97.0%（/灶），3.5cm肿瘤灭活率为90.8%（/灶）。1、3、5年生存率分别为85.3%、61.3%、47.0%.3.1~5.0和5.0cm肿瘤5年生存率分别为45.1%、35.9%[19]。该生存期可能与多次RFA治疗和（或）联合TACE等其他治疗相关，本文未能获得更详细的随访资料。总结至年例原发性肝癌行超声引导经皮消融治疗，其中首选RFA的初发癌例，共治疗人次（平均1.7次／例）。治疗后1、3、5、7、10年的总生存率分别为90.0%、70.8%、49.7%、41.1%、28.4%。Child-Pugh肝功能A级例分别达94.1%,78.9%,60.1%.50.5%,33.6%.严重并发症10人次(1.8%)。单因素分析显示，肿瘤数目、分化程度、肝功能Child-Pugh分级、合并门脉高压、甲胎蛋白水平、是否应用CEUS、RFA电极针类型、肿瘤早期灭活等8项因素与生存期相关。多因素分析显示Child-Pugh分级、门脉高压、肿瘤数目等3项因素为独立预后因素。本中心治疗结果显示，初发肝癌肝功能A级者首选RFA并行规范化治疗，可获得较高的5、7年生存期，其并发症低，治疗效果令人瞩目。
四、问题及发展前景
影像引导微创消融技术治疗肝癌，有效、成本低、康复快，不仅使众多患者延长生存期，并获良好的生命体征及生活质量，可行反复多次治疗使患者增强了治病信心。随着治疗技术的发展，接受该项治疗患者增加，在我国应用前景广阔。重视在多种影像指导下实施精准消融及治疗中实时监控，制定规范化RFA方案，可提高对非手术适应证肝癌及术后复发癌的疗效，拓展应用范畴。随着治疗技术的娴熟和理念的改变，各治疗学科如何克服本专业的欠缺不足，如临床科室重视影像指导，而影像科室须重视建立规范的联合治疗模式及围消融治疗期保肝护肝治疗等[21]。今后，开展正规的培训，组织多中心、多学科的前瞻性研究等，有望提高肝癌整体治疗水平，并建立符合国情的肝癌治疗模式。
为了规范肝癌消融治疗技术，保证医疗质量和医疗安全，卫生管理部门成立消融治疗指南专家工作组、制订肿瘤消融治疗技术管理规范和技术指南培训大纲；由中华医学会组织部及五大学会共同发起的消融治疗培训班，将迎来我国规范消融治疗肝癌的大好机遇。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-24）
（本文编辑：刘雪松）
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