仑伐替尼医保ldquo东风rdqu [复制链接]

前言

经肝动脉化疗栓塞（TACE）介入治疗已成为目前国内原发性肝细胞癌（HCC）非手术治疗的首选方案，也是目前应用最广泛的肝癌治疗方案。在年我国卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范（年版）》中，TACE治疗的指证范围也很广，覆盖肝癌分期的Ib期到IIIb期，包括了当前治疗预后差的伴有门静脉癌栓的肝细胞癌。

但是，TACE治疗中晚期肝癌也存在局限性。一方面TACE单次栓塞很难达到完全的肿瘤坏死，残癌细胞在缺氧环境中生物学特性可发生改变，从而具有更强的增殖和侵袭能力；另一方面TACE会对肝炎、肝硬化等患者的肝功能造成较大的负担。

近两年来，以仑伐替尼为代表的新一代抗肿瘤小分子靶向药物，以及PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗药物正在从根本上改变肝癌治疗理念和临床实践。年12月28日，仑伐替尼被纳入国家医保报销目录，一方面将大幅度降低临床药物应用的“经济门槛”，让更多患者用得起、用得上这款肝癌系统治疗的“革命性”靶向药；另一方面，随着仑伐替尼可及性的提高系统治疗药物在肝癌综合治疗的地位也将进一步提升，同时也将有益于推动更多前沿的联合治疗研究的开展。

作为目前在非手术治疗的肝细胞癌中使用最普遍的TACE介入治疗也在肝癌系统药物治疗这股高速发展的“浪潮”中，寻找未来联合治疗发展的“新起点”。

在年，TACE治疗能否借助系统治疗药物的“医保东风”再上一个台阶？

TACE联合肝癌系统治疗药物将为中、晚期肝癌治疗带来哪些革命性的改变？

TACE与系统治疗药物的“联姻”在临床实践中还面临哪些有待回答的问题？

近日在“大默无限肿瘤高峰论坛”，本平台就这些问题与浙江大医院放射科副主任彭志毅教授进行了交流。

Q1

TACE联合仑伐替尼或PD-1单抗是否具有前景？

彭志毅教授：中国的肝癌病人，医院就医的时候，大部分都是中晚期，能够手术的只有30%-40%左右。目前TACE治疗是这些不可手术切除病人的主要手段。但是TACE治疗有它的优势，也有它不可避免的一些缺点，它容易导致肿瘤的复发、转移。而与靶向和/或免疫治疗药物的联合正好可以弥补TACE治疗的不足。

联合治疗必然会带来疗效的提高。从我们真实世界的临床实践上也得到了一个证实。比如，对有些病人，单纯的TACE要做好多次，但是联合了靶向和/或PD-1单抗以后，需要做TACE的次数可以减少，疗效也可以提高，疾病的持续缓解时间可以延长，而且病人总的OS时间也会提高。所以以后的趋势肯定是联合。

Q2

哪些患者适合TACE与仑伐替尼和/或PD-1单抗的联合治疗？

彭志毅教授：早期在做肝癌治疗的过程中我们最怕的病人是有合并门脉癌栓、肝静脉癌栓的患者。肝癌的门脉血管侵犯是肝癌预后的一个独立危险因素，有癌栓的病人跟没有癌栓的病人的五年生存率是有显著的差异。有癌栓的病人愈后非常差。但以前针对这样一些病人基本毫无办法。

靶向药可以抑制肿瘤生长和转移所依赖的血管的生成。所以当肿瘤侵犯血管以后，通过靶向药物和/或免疫治疗可以使在血管中形成的癌栓退缩。现在还可以加上SBRT等局部放疗手段，使得这些同时又合并门脉癌栓的肝癌，也就是我们称为IIIb期的肝癌病人能得到生存获益，提高这些病人的五年生存率。

Q3

仑伐替尼进医保之后对于肝癌的治疗会有哪些促进作用？

彭志毅教授：患者及其家属在考虑抗肿瘤疗效的同时也一定会考虑到治疗费用。所以即使医生认为局部治疗加上免疫治疗和/或靶向治疗是一个很好的方案，但如果费用太高，很多患者家庭可能难以支撑而放弃最合适的治疗。这就会成为医生的一个遗憾。

年靶向药物仑伐替尼进入到医保，这对病患及其家属是一个利好的消息，因为降低了治疗的经济负担，并且可以用得起好的治疗方案。对于医生来说，也更有可能使用最合适的、合理的，预后最佳的治疗方案，这也会带来成就感。

Q4

TACE联合系统治疗还有哪些有待回答的问题？

彭志毅教授：TACE联合靶向和/或联合免疫治疗是大趋势，但是在临床实践中，这种联合治疗方案还有很多的细节问题，尤其是技术上的细节问题有待解决。

这些细节问题包括在TACE治疗过程中什么时候联合靶向药物，什么时候联合免疫药物。另外，我们还要关心这些治疗手段会不会给病人带来肝功能损害，因为所有的局部的TACE治疗、靶向治疗和免疫治疗都或多或少伴随有一系列并发症。

肝癌治疗的另外一个发展趋势是个性化治疗。因此，在这个治疗过程中需要设计一个适合这个病人的方案。目前TACE联合系统药物治疗的序贯顺序，序贯时间节点等问题目前还没有完全定论，也需要我们进一步的临床来进行研讨、来观察。

理论上，在做TACE之前我们可能就要用靶向药物，因为靶向药物最大的好处是抗血管生成，而做完TACE以后会促使肿瘤的血管扩张，容易导致肿瘤血管的生成。因此，先用靶向药物，可能会对肿瘤血管生成有抑制作用，这样会减少肿瘤的复发。

而TACE可以杀死肿瘤细胞，释放肿瘤抗原，也因此可以激活人体免疫。如果在这时候联合PD-1就可以加强免疫治疗的疗效，从而使局部治疗与系统治疗产生协同作用，让抗肿瘤疗效最大化，带来的生存获益也最大化。

Q5

仑伐替尼和PD-1进入医保报销目录对于开展真是世界研究去探寻这些问题的答案是否会有帮助？

彭志毅教授：肯定有帮助。我们在制订治疗方案时也会考虑药物的可支付性，所以往往会推荐已经进医保目录的药物，因为对患者的经济负担会减轻很多。以往进入医保目录的靶向药物有限，而且疗效不尽人意。现在仑伐替尼等更高效的药物进入医保，以后会有更多的药物进医保，患者选择余地也会更多，医生的选择也会更多；而且不同的靶向药物也会有不同的一些不良反应，可以让患者有更多的选择。

当有更多的患者使用仑伐替尼和PD-1药物后，我们就可以开展稍具规模，具有信服力的真实世界的研究，去探寻我们提及的这些问题的答案。

相信年，无论是在临床研究，真实世界研究，还是临床实践，TACE联合系统治疗将迎来一场“爆发”，而其结果将是为中期肝癌带来更高疗效、更长生存的治疗突破。