当肝癌患者出现咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血等症状时，医院做一个胸部的检查。因为这些都是肺转移的临床症状！
肺是原发性肝癌最常见的转移器官，占肝外转移的39.5%-53.8%，一旦发生了肺转移，将严重影响患者的预后[1]。为什么肝癌最容易转移到肺？
这是由人体的生理构造和异常基因的表达共同作用导致的，肺循环是低压系统，血流缓慢且肺血的凝固-纤溶活性较高，导致癌细胞很容易在肺循环内停滞、着床和增殖；此外，由于体内一些异常基因的表达，如MTSS1、SOX9、miR-等，能够明显增加肝癌细胞的侵袭转移能力。多种因素共同作用，使得癌细胞较容易发生肺转移。
出现肺转移，如何治疗？
01
外科手术治疗
继发于原发性肝癌的肺转移瘤行外科手术治疗被认为是一种积极有效的治疗选择，尤其是近几年胸腔镜技术的不断发展，为瘤体的切除提供了一种全新的微创手术模式。
在一项多中心回顾性分析研究中，对于进行肺切除术的肝癌肺转移患者，5年总生存率约为41.4%，中位生存时间为39个月，极大延长了患者的生存期。不过，需要注意的是，对于多发病灶且分布在双肺的患者，此时手术治疗并不能显著提高患者的生存期，且并发症发生率较高（6.2%-68.2%）[2]。因此，双肺多发病灶的患者应该选用其他的治疗方案。
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02
放射治疗
传统放疗技术对靶区因无法进行精准定位、疗效差而较少应用于肝癌肺转移瘤的治疗。近年来随着三维适形放疗(3DCRT)、三维适形调强放疗(IMRT)等立体定向放射治疗(SRT)技术的进步，实现对肿瘤的精准定位，增大靶区放疗剂量的同时减少了周围正常组织受照射的剂量，明显提高了疗效、降低并发症。
研究发现，在CT引导下进行放射治疗（I放射性粒子）后，总有效率（ORR）达80%，其中完全缓解率（CR）为24.7%，部分缓解率（PR）为55.29%[3]。目前，内放射治疗正在逐步应用于肝癌肺转移患者，尤其是肺转移灶较大，伴有癌性胸水、肺不张、侵犯纵隔淋巴结、心脏、大血管及食管等特殊部位的患者。
03
局部消融治疗
局部消融治疗是指在影像设备引导下用物理或化学的方法损毁局部肿瘤组织的微创治疗技术，主要包括，射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融(Cryoablation)等。美国NCCN指南及我国的肺癌诊疗规范均已明确规定，肺部消融治疗适合于转移灶较少、肿瘤＜3cm的病变[4]。目前，消融治疗已经成为替代不能手术治疗的肺转移瘤的新疗法。
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研究发现，肝癌肺转移患者进行微波消融治疗以后，消融成功率达%，1、2、3年的生存率分别为73.2%、52.3%、29.1%，中位生存期（OS）为28.7个月，与外科治疗效果相当接近。不仅如此，消融治疗与外科治疗相比适应症更广，且具有微创、便捷、安全、并发症少等优点[5]。
04
分子靶向治疗
分子靶向治疗是在分子水平上，针对特定的致癌靶点来设计相对应的药物，并特异地和致癌靶点结合，在不损伤正常细胞的前提下杀灭肿瘤细胞。目前，一线治疗肝癌的分子靶向药物主要是索拉非尼和仑伐替尼。
国外Thomas团队研究发现，对于肝癌肺转移的患者，口服索拉非尼以后，并没有发现可以有效延长患者的总体生存期[6]。年ASCO年会亮相了一种新的治疗方式，TACE+阿帕替尼，这项治疗方案有望成为肝癌肺转移患者一线治疗方案的里程碑。
该研究方案采用TACE局部治疗肝内病灶，阿帕替尼系统治疗包括肺转移病灶在内的所有病灶，38名入组患者接受TACE+阿帕替尼（mg/天）治疗后，在疾病反应方面和生存时间均获得了突出的疗效。
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其中，30例患者可评估疗效(RECIST1.1)，1例完全缓解，14例部分缓解，10例病情稳定，5例病情进展，客观缓解率（ORR）为50%，疾病控制率（DCR）为83.3%，中位无进展生存期（mFPS）为10.1个月（95%CI，3.5个月至14.8个月）。中位生存期（mOS）尚未达到，12个月生存率为69.1%[7]。
05
联合治疗
临床治疗中，有时一种治疗方案往往难以达到预期的效果，需要两种甚至几种方法联合治疗肝癌肺转移。严格说来说，“TACE+阿帕替尼”就属于联合治疗的一种。此外，有研究发现，对于肝癌肺转移的患者进行内放射+索拉非尼联合治疗以后，1、2、3年总生存率分别为%、50%、12.5%，中位生存时间为21个月，获得了良好的效果，提高了患者生活质量的同时，并发症也相对较少[8]。
06
其他治疗
血管介入治疗在对于原发性肝癌的治疗效果较好，但是对于肝癌肺转移的患者，介入治疗往往不能展示出优秀的疗效，研究表明，对62例原发性肝癌肺转移患者进行介入治疗，半年内部分缓解率仅为22.6%[9]，远远低于患者期望。因此，临床一般将介入治疗作为其他治疗无效时的备选方案或者进行联合其他治疗。
近几年，随着科学技术的不断发展，越来越多的药物不断问世，联合治疗方案也在持续进行，相信我们只要积极应对，选择适合自己的治疗方案，就能实现“带瘤生存”。
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