治白癜风要多少钱 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/191217/7693919.html编者按：年10月，经中国国家药品监督管理局评定，阿替利珠单抗（泰圣奇?）正式获批晚期肝癌适应证，意味着阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（简称“T+A”方案）对中国晚期肝癌患者实现了真正可及。基于确证性研究IMbrave的有效性数据，“T+A”是当前延长晚期肝癌生存期的有效手段。12月3日，在罗氏美洲地区Righttime线上讨论会结束后，《国际肝病》特别邀请医院肝脏外科孙惠川教授，为我们详解晚期肝癌系统治疗新格局，欢迎各位读者交流学习！
让肝癌患者活得更长，这是所有医生共同的目标
IMbrave研究目前最新数据显示，对照组索拉非尼中位总生存（OS）为13.2个月，“T+A”组相比于索拉非尼组，患者死亡风险降低42%，而且“T+A”组的中位OS尚未达到[1]。再看其他联合方案治疗晚期肝癌的表现，在开放、单臂的Ib期临床试验KEYNOTE-研究中，帕博利珠单抗联合仑伐替尼治疗，中位OS达22个月[2]；RESORCE研究探索性分析结果显示，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗，中位OS为26个月[3]。“T+A”同样为两药联合，预计肝癌患者的总生存期在22~26个月。
“T+A”不仅让肝癌患者活得更长，
也让患者活得更好
在安全性方面，以往索拉非尼常见不良反应为乏力、手足皮肤反应和腹泻，部分患者因为持续严重的腹泻而停药。“T+A”在应用过程中的安全性表现更好，常见不良反应为高血压和蛋白尿。其中，高血压比较容易控制，至于蛋白尿，既往经验显示在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时也会出现蛋白尿，是患者停药的常见原因，但总体而言，应用“T+A”时蛋白尿的发生比例较低。
当患者无法耐受化学药物或生物药物治疗时，我国的中医药也是晚期肝癌治疗选择之一。对个别患者，中医药也能有比较好的治疗反应；另外对于终末期患者，应用中医药治疗在精神层面对患者也是一个鼓励和支撑。
“T+A”作用机制特点分析
贝伐珠单抗为血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，促进T细胞肿瘤浸润以及启动和激活T细胞对肿瘤抗原的应答，以进一步增强阿替利珠单抗激活免疫系统杀灭肿瘤细胞的能力。由于作用机制不同于TKI的多靶点，因此应用时不良反应将会减少。从IMbrave研究中也可以看到，虽然“T+A”为两个药物的联合应用，但不良反应的发生率低于索拉非尼单药治疗。而当药物治疗的不良反应较轻或较少时，患者接受治疗的时间会更长、效果也会更好。
“T+A”在中国肝癌人群中的适宜性
在IMbrave研究中国亚组人群数据中，基线HBV感染、BCLCC期、大血管侵犯和/或肝外转移以及AFP≥ng/mL的比例较全球患者明显升高，但最终在OS和无进展生存期（PFS）双终点上的结果与全球数据一致。并且中国人群亚组中，“T+A”组患者的死亡风险较索拉非尼组降低了56%（全球数据为42%），提示“T+A”对中国肝癌患者的获益程度更大。其中原因可能与基线中国患者的肝硬化程度和接受更多的药物治疗有关。既往研究显示，TKI联合程序性细胞死亡分子（PD）-1单克隆抗体对门静脉癌栓患者获益更大，这部分患者有可能同样是“T+A”的最大获益人群。希望未来能积累更多的经验，来分析哪一部分人群更适合“T+A”。
IMbrave研究数据再挖掘——对肝脏外科医生的启示
IMbrave研究中有2项数据结果对肝脏外科医生有提示作用。在国际或国内晚期肝癌的一线系统治疗中，索拉非尼与仑伐替尼治疗的OS相近，而“T+A”明显超越了标准治疗索拉非尼的生存数据，这个结果前所未见，“T+A”有望成为新的“金标准”。
“T+A”的客观缓解率（ORR）达到27%，而索拉非尼仅为10%；应用“T+A”后有超过1/4的患者肿瘤直径缩小30%以上，这意味着不可切除的肝癌将有很大可能转化为可手术切除的肝癌，为患者带来了根治的机会。甚至在切除后可以考虑停用系统治疗，使肝癌患者回归日常的生活和工作，为更多晚期肝癌患者带来曙光。
肝癌合并门静脉高压患者的外科手术
对于合并门静脉高压的肝癌患者，BCLC分期及AASLD指南不建议行肝脏切除术，其原因为此类患者一般均合并严重肝硬化，术后有更高的肝脏失代偿风险。但在中国有很多临床数据表明，经选择的门静脉高压患者行手术切除可以从外科治疗中获益。
医院肝脏外科团队通过初步研究发现，对术前合并门静脉高压的肝癌患者，通过术中降低门静脉压力和术后给予降低门静脉压力的药物，可以降低患者的手术风险，包括术中出血、术后肝功能不全以及术后腹水量等[4]。后续，我们将通过平行对照研究，在同一人群中比较门静脉降压治疗或不治疗的临床结局，希望最终能给合并门静脉高压的肝癌患者带来一个更佳的治疗方案。
小结：“T+A”在国内的成功上市标志着我国肝癌正式踏上免疫治疗新征程。期待在后续的临床诊疗环境和实践中，“T+A”给更多的肝癌患者带来获益。RightTime美洲地区的精彩讨论内容，将在《国际肝病》后续报道中一一呈现，敬请
